心电图学系列讲座(十)早搏

律， 但最常见于心房颤动时。 心电图特 图 形。 Ｉ、 ａＶＬ 呈 Ｒ 型， Ⅱ、 Ⅲ、 ａＶＦ、
点： （１） 前心动周期长： 阿什曼现象的 Ｖ１ －Ｖ４ 导联 ＱＲＳ 主波向下， 部分病例 Ｖ１
发生需要前心动周期 （ ＲＲ 间期） 较长， －Ｖ６ 均呈 ｒＳ 或 ＱＳ 型。 （５） 左束支型早
而且 ＲＲ 间期越长， 随后发生室内差异性 搏： 早搏起自左束支， 早搏呈右束支阻滞
一侧心室通过室间隔隐匿性逆传至对侧束 一现象即为二联律法则。 二联律法则心电
支所致。
图表现： （１） 心电图出现长间期： 表现
３畅５畅８ 房早未下传 提前出现的 Ｐ′波形 为长 ＰＰ 或 ＲＲ 间期， 长间期至少 ＞６００
态异于窦性 Ｐ 波， Ｐ′后不继有 ＱＲＳ 波。 ｍｓ； （２） 原发性早搏： 长间期后第 １ 个
作者单位： ４５００１４ 河南省郑州市， 郑州大学 第二附属医院心电图科
通信 作 者： 李 中 健， ４５００１４ 河 南 省 郑 州 市， 郑州大学第二附属医院心电图科；
Ｅ －ｍａｉｌ： ｌｉｚｈｏｎｇｊｉａｎ５６＠１２６畅ｃｏｍ
点。 （４） 并行心律： 指心脏内除了主导 心律 （ 通常是窦性心律） 外， 还存在一 个或多个异位起搏点。 由于该异位起搏点 周围具有保护性传入阻滞， 可以阻止其他 激动传入， 而异位起搏点可以发出激动， 间断或连续地使心房或心室除极， 这样主 导心律与异位心律同时存在并竞争控制心 房或心室， 构成并行心律。 ３ 早搏相关概念 ３畅１ 依据早搏发生数目的多少分为以下类 型 （１） 偶发早搏： 早搏数目≤５ 次／ｍｉｎ； （２） 频发早搏： 早搏数目≥６ 次／ｍｉｎ。 ３畅２ 依据早搏形态和联律间期不同分为 以下类型 （１） 单形性早搏： 早搏形态 相同， 在各个导联上均显示出这一特征。 （２） 多形性早搏： 在同一导联内早搏形 态不同， 但联律间期固定 （ ＜０畅０８ ｓ）。 （３） 单源性早搏： 指早搏来源于同一节 律点， 心电图表现联律间期相同 （ 相差 ＜０畅０８ ｓ）， 一般形态相同， 是最常见的 早搏。 （４） 多源性早搏： 在同一导联内 早搏形态至少有两种以上， 联律间期不固 定 （≥０畅０８ ｓ）。 ３畅３ 依据早搏时相分为以下类型 ３畅３畅１ 收 缩 期 早 搏 （１ ） 收缩 早 期： 相当于 ＱＲＳ 波起点至 Ｊ 点， 动作电位的 ０ －１相， 房室结和心室肌处于绝对不应 期， 此期发生的早搏不能下传心室。 （２） 收缩中期： 相当于 Ｊ 点至 Ｔ 波顶峰， 动作
ＱＲＳ 波最易出现阿什曼现象； （６） 无类 时间≥０畅１２ ｓ， ＱＲＳ 形态类似右束支阻滞
代偿间期。
图形。 Ⅱ、 Ⅲ、 ａＶＦ、 导 联 ＱＲＳ 主 波 向
３畅５畅１２ 二联律法则 指主导节律 （ 如窦 下， Ｖ２ －Ｖ６ 导联 ＱＲＳ 主波向下。 （１０）
（１） 自律性增高： 心肌的局部存在 一个兴奋性增高的异位起搏点， 这个异位 起搏点在某种因素的诱发下， 主动地发放 激动， 使心房或心室发生提前搏动。 （２） 折返激动： 窦性冲动下传时， 一部分心肌 尚处于相对不应期， 而当其余部位的心肌 激动已完毕， 激动再传至这部分心肌时， 可使这部分心肌产生一次提前搏动。 （３） 触发活动： 在心肌内， 特别是在心室肌内 存在一个活跃的、 有一定节律的异位起搏
１ 概述 早搏又名期前收缩， 也称过早搏动、
期外收缩， 是提前出现的异位搏动， 其后 常伴随一个较基本心动周期更长的间歇。 早搏是一种常见的心律失常， 绝大多数为 功能性原因， 约 １０％为器质性心脏病变。 依据异位搏动起源部位不同， 早搏可分为 窦性、 房性、 交界性、 室性四种， 其中室 性最常见， 房性次之， 交界性少见， 窦性 罕见。 各类型早搏可单独出现， 也可以同 时存在。 ２ 发生机制
不应期而发生传导的延缓， 近端的这种传 但 ＱＲＳ 波 起 始 与 窦 性 心 律 的 ＱＲＳ 波 不
导延缓能使远端已经发生传导阻滞的心肌 同。 （２） 右束支型早搏： 早搏起自右束
组织脱离不应期， 激动得以下传， 这种伪 支， 早搏呈左束支阻滞图形。 （３） 右室
超常传导即为裂隙现象。
流出道早搏： 早搏起自右室上部， 室性早
传导的程度越显著； （２） 联律间期越短 图形。 （６） 左前分支型早搏： 早搏起自
越容易发生； （３） ＱＲＳ 波形态： 发生时 左前分支， 早搏呈左后分支、 右束支传导
ＱＲＳ 波宽大畸形， 可呈右束支阻滞、 左 阻滞图形。 （７） 左后分支型早搏： 早搏
束支阻滞、 左前分支阻滞、 左后分支阻滞 起自左后分支， 早搏呈左前分支、 右束支
电位 ２ 相， 房室结和心室肌处于绝对不应 期。 此期发生的房性早搏一般不能下传心 室， 偶有 ＲｏｎＴ 现象的室性早搏。 （３） 收 缩晚期： 相当于 Ｔ 波顶峰至 Ｔ 波末尾， 动 作电位 ３ 相， 房室结和心室肌处于生理性 相对不应期， 此期发生的房性早搏常伴有 干扰性 Ｐ －Ｒ 间期延长， 下传 ＱＲＳ －Ｔ 波 形伴时相性室内差异传导。 ３畅３畅２ 舒 张 期早 搏 （ １） 舒 张 早期： 相当于 Ｔ 波末尾至 Ｕ 波结束， 动作电位 ４ 相早期， 心肌处于反应期。 此期发生的房 性早搏、 交界性早搏可无变异， 室性早搏 保持原形态。 （２） 舒张中期： 相当于 Ｕ 波结束至 Ｐ 波起点， 心肌处于反应期， 早 搏的传导情况正常。 （３） 舒张晚期： 相 当于 Ｐ 波起点至 ＱＲＳ 波起点， 动作电位 ４ 相的晚期。 此期发生的早搏易形成房性或 室性融合波， 又称融合波的好发期。 ３畅４ 联律 在频发性早搏中， 当早搏与 基本心搏成对或成组 （≥３ 组） 反复出现 时， 称为联律， 见图 １。 ３畅４畅１ 二联律 即每隔一个基本心律的 搏动出现一次早搏称 “二联律”。 ３畅４畅２ 三联律 同一导联中， 每两次基 本心搏后继一次早搏或一次基本心搏后继 以两个早搏并连续出现三组以上者。 前者 称为 “ 假三联律”， 后者称为 “ 真三联 律” 或早搏二连发。 ３畅４畅３ 四联律 每 ３ 个基本心搏后继一
３畅５畅１１ 阿什曼现象 （ Ａｓｈｍａｎ ｐｈｅｎｏｍｅ－ 搏的 ＱＲＳ 时间≥０畅１２ ｓ。 早搏类似左束支
ｎｏｎ） 一种特殊的室内差异性传导， 是 阻滞图形， ＱＲＳ 电轴正常。 （４） 右室心
指在一次长 ＲＲ 间期后， 提早的心搏时常 尖部早搏： 早搏起自右 室 心 尖 部， ＱＲＳ
伴室内差异性传导， 其可发生在多种心 时间≥０畅１２ ｓ， ＱＲＳ 形态类似左束支阻滞
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个早搏。
图 １ 室性早搏二联律、 三联律、 四联律 Ｆｉｇｕｒｅ １ Ｂｉｇｅｍｉｎａｌ ＰＶＣ′ｓ， ｔｒｉｇｅｍｉｎａｌ ＰＶＣ′ｓ
ａｎｄ ｑｕａｄｒｉｇｅｍｉｎａｌ ＰＶＣ′ｓ
３畅５ 早搏代偿间歇 系指早搏 （ 也包括 夺获与反复搏动） 后至恢复基本心搏的 一段较长的间歇 （Ｐ′－Ｐ 或 Ｒ′－Ｒ 间期）， 又称早搏后间歇。 通常以联律间期与代偿 间歇之和， 与基本心动周期相比较来判断 代偿间歇是否完全。 现将临床常用的几种 类型介绍如下。 ３畅５畅１ 不完全代偿间歇 指联律间期与 代偿间歇 之 和 小 于 两 个 基 本 心 动 周 期 之 和。 原因是早搏的激动传入窦房结内， 引 起窦房结节律重整。 房性早搏多见， 交界 性及室性早搏少见。 ３畅５畅２ 完全性代偿间歇 指联律间期与 代偿 间 歇 之 和 等 于 两 个 基 本 心 动 周 期 之和。 ３畅５畅３ 等周期代偿间歇 指代偿间歇等 于一个基本心动周期。 见于窦性心律伴发 窦性早搏、 房性心律伴发房性早搏、 交界 性心律伴发交界性早搏、 室性心律伴发室 性早搏、 心室起搏心律伴发室性早搏。 ３畅５畅４ 类代偿间歇 指心房颤动伴发室 性早搏时早搏后的代偿间歇。 类代偿间歇 的产生原理是室性早搏激动隐匿逆传至交 界区与一系列快速的 ｆ 波发生绝对干扰的 结果。 未下传的 ｆ 波数目愈多， 类代偿间 歇愈长。 反之， 类代偿间歇愈短。 ３畅５畅５ 超代偿间歇 指联律间期加代偿 间歇之和大于两个基本心动周期， 而代偿 间歇又小于两个基本心动周期之和。 是由 于早搏直接引起基本心律起搏点的抑制 。 ３畅５畅６ 差异性传导 指在正常心脏组织 的相对不 应 期 中 发 生 的 一 种 生 理 性 干 扰 现象。 ３畅５畅７ 蝉联现象 亦称依赖现象， 一侧 束支传导情况依赖于另一侧束支传导情况 的现象称之为蝉联现象。 是束支内的隐匿 性传导的一种重要形式。 其产生系激动从
变； （４） 形态变异的 Ｐ 波出现的时间与 联 Ｐ′波直立， 早搏起自右房； 倒置起自
窦性 Ｐ 波出现的时间相符。 钟氏现象多见 左房。 （２） ａＶＦ 导联定上下， 上部， ａＶＦ
于器质性心脏病患者 （ 如风心病、 冠心 导联 Ｐ′波直立； 下部， 倒置。 （３） Ｖ１ 导 病等）， 常出现在心衰患者的心电图中 。 联定前后， Ｖ１ 导联 Ｐ′波倒置， 早搏起自
各种早搏 （ 房早、 室早）、 并行心律， 或 ４ 定位诊断
其他原因引起的长间歇之后； （３） 窦性 Ｐ ４畅１ 房性早搏定位诊断 根据Ⅰ、 ａＶＦ、
波形态变异， 即较长间歇后的第 １ 个或若 Ｖ１ 导联早搏的 Ｐ′波方向判断房性早搏的
干个窦性 Ｐ 波的形态、 甚至极性发生改 起源部位。 （１） Ⅰ导联定左右， 当Ⅰ导
３畅５畅１０ 裂隙现象 激动传导方向上不同 心房前部； 直立， 起自心房后部。
水平面的心肌组织不应期不均衡时 ， 可能 ４畅２ 室性早搏定位诊断 （１） 室间隔
出现远侧端水平面的有效不应期长 ， 率先 早搏： 早搏起自室间隔希氏束分叉附近。
出现传导阻滞， 随后近端水平面进入相对 ＱＲＳ 时限 ＜０畅１２ ｓ， 形态同窦医生知识窗·
【编者按】 为帮助全科医生、 基层医生在较短时间内系统掌握心电图学的基础知识和重点内容， 提高心电图诊 断能力及科研能力， 本刊特邀郑州大学第二附属医院心电图科的李中健教授撰写了心电图学系列讲座 。 该讲座共分 ２６ 讲， 内容涵盖了心电图学的各方面知识 ， 重点阐述和分析了临床经常遇到的异常心电图特征， 并注重心电图与临床工 作的结合。 讲座理论联系实际， 图文并茂， 实用性强， 循序渐进， 重难点突出， 易懂易记， 不仅适用于全科医生、 基 层医生， 也适用于心电工作者、 心内科专科医生、 医学生及护理人员等。 本刊将进行连载， 敬请关注。
心电图学系列讲座 （十） ———早搏
李世锋， 李中健， 申继红， 李帅兵， 刘 儒
【关键词】 早搏； 心电描记术 【中图分类号】 Ｒ ５０４畅４１ 【文献标识码】 Ｂ ｄｏｉ： １０畅３９６９ ／ｊ畅ｉｓｓｎ畅１００７ －９５７２畅２０１４畅１０畅０３４ 李世锋， 李中健， 申继红， 等 畅心电图学系列讲座 （十） ———早搏 ［ Ｊ］．中国全科医学， ２０１４， １７ （１０）： １２０４ －１２０７畅 ［ ｗｗｗ畅ｃｈｉｎａｇｐ畅ｎｅｔ］
等， 且 ＱＲＳ 波时限几乎都 ＜０畅１４ ｓ； （４） 传导阻滞图形。 （８） 左室流出道早搏：
Ｔ 波改变： 可伴继发性 Ｔ 波改变， 与室性 早搏起自左室上部， Ⅱ、 Ⅲ、 ａＶＦ、 Ｖ１ －
早搏、 左右束支阻滞时的 Ｔ 波改变类似； Ｖ６ 导联室性 ＱＲＳ 主波向上。 （９） 左室心
（５ ） 发 生 短 阵 性 心 动 过 速 时， 第 二 个 尖部早搏： 早搏起自左 室 心 尖 部， ＱＲＳ
３畅５畅９ 钟 氏 现 象 （ Ｃｈｕｎｇ ｐｈｅｎｏｍｅｎｏｎ ） 早搏， 其代 偿 间 歇 又 形 成 一 次 长 间 期；
是指房内差异性传导的心电图表现 ， 心 （３） 继发性早搏： 原发早搏代偿间歇后
电图特征： （１） 基础心律为窦性心律； 又引发的第 ２ 个早搏， 进而形成典型二
（２） 形态变异的 “ 窦性” 波形可出现在 联律。