护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论

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一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论

护士长：疑难患者的护理是我们护理工作的重点，为进一步提高疑难病人的护理水平，今天我们组织一次疑难病例讨论。希望大家能够积极参与，相互学习，相互交流，从而提高我们对疑难患者的护理水平。下面请责任护士汇报简要病史。

周春蓉：患者叶孔会,女,82岁,因“反复左下肢皮肤破溃9月”于2015年03月26日入院。

其病史特点如下：

1.老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史10+年；

2.入院前9月，患者行走时被轮椅碰伤左足踝，皮肤破溃，予以碘伏消毒后，未行包扎治疗。患者因左小腿疼痛，皮肤瘙痒不适，搔抓后局部表皮破溃，伤口

逐渐变大。到川北医学院就诊，行局部负压安置及创面积极换药处理，创面无明显好转，小腿前侧创面有逐渐扩大的趋势。入院前3月，患者到我院行创面治疗后，创面情况无明显好转，转入上级华西医院继续治疗，经对症治疗后，创口情况无明显好转，患者拒绝截肢术。现为继续行创口治疗回我院，门诊以“左足皮肤溃疡”收入我科。

3.查体：体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：144/70mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。

4.辅查：2015年2月3日下肢血管彩超示：1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块；2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差；3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。

诊断及依据：1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡； 3、糖尿病 4、高血压病

依据：1）老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史10+年；

2）因“反复左下肢皮肤破溃9月”入院。

3）左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。

4）2015年2月3日下肢血管彩超示：1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块；2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差；3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。

辅查：电解质：钾，2.85mmol/L；随机血糖，

9.06mmol/L；凝血试验：纤维蛋白原，6.03g/L；血常规：白细胞，6.21*10^9/L，红细胞，3.90*10^12/L，血红蛋白，106g/L，血小板，265*10^9/L，嗜中性粒细胞百分数，79.9%；肝功、肾功未见明显异常。

目前诊断：1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡； 3、糖尿病 4、高血压病。诊疗计划：1.II 级护理；2.糖尿病饮食，控制血糖；3.加强补液及营养支持治疗；4.加强创口换药治疗。

辅查：白细胞，6.21*10^9/L，红细胞，3.90*10^12/L，血红蛋白，106g/L，血小板，265*10^9/L，嗜中性粒细胞百分数，79.9%；尿常规：镜下白细胞，>40/HP，

白细胞，7581.4/ul，尿蛋白，2+g/L，尿隐血，

1+cell/uL，镜下脓细胞，10-15/HP；肝功、肾功、输血前免疫全套未见明显异常。目前诊断：1、糖尿病足2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡； 3、糖尿病 4、高血压病 5.尿路感染？目前治疗：II级护理；糖尿病饮食，控制血糖；加强补液及营养支持治疗；加强创口换药治疗。

2015-03-29 患者仍有左下肢皮肤破溃，伴瘙痒，无畏寒、发热，无胸闷、心悸，查体:血压：140/100mmHg，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。患者电解质：钾，2.85mmol/L，今日加用氯化钾补充电解质，余继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。

2015-03-31 患者左下肢皮肤破溃稍好转，伴瘙痒，患者诉大便未解，无畏寒、发热，无胸闷、心悸，查体:血压：138/80mmHg，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。今日加用麻仁润肠丸对症治疗，余继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。

2015-04-02 患者诉左下肢皮肤破溃好转不明显，仍伴瘙痒，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，查体:血压：

112/76mmHg，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。昨日复查电解质：钾，2.75mmol/L，钠，131.3mmol/L；今日继续补钾等对症治疗，密切观察患者病情变化

2015-04-06 患者诉左下肢皮肤局部破溃，伴瘙痒，诉尿频、尿急，夜间加重，查体：生命体征平稳，肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。患者入院时辅查：尿常规：镜下白细胞，>40/HP，白细胞，7581.4/ul，尿蛋白，2+g/L，尿隐血，1+cell/uL，镜下脓细胞，10-15/HP；现患者诉尿频，尿急，考虑尿路感染，故今日加用左氧氟沙星抗感染治疗，拟明日复查尿常规，余继续原方案治疗，密切观察患者病情变化。

2015-04-18 08:31患者一般情况可，仍有左下肢麻木，未诉畏寒、发热、恶心、呕吐等不适，查体:生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。任章霞主治医师查房指示：反复与患者及其家属交代，保守治疗不能治愈，需手术截肢治疗，患

者及其家属表示理解，待商量后决定，今日加强补液治疗，余继续原方案治疗。

目前，患者神志清楚，偶有意识模糊，一般情况尚可，仍有左下肢麻木，未诉畏寒、发热、恶心、呕吐等不适，查体:生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。患者拒绝手术截肢，经劝解无效。

护士长：针对该病人，有哪些护理诊断？

1、皮肤受损；与足背溃疡有关。

2、营养失调；低于机体需要量

3、疼痛；与足背溃疡经久不愈有关

4、缺乏社会支持系统

5、睡眠形态紊乱

6、有跌倒坠床的危险

7、有压疮的危险

8、有下肢深静脉血栓形成的危险

9、有肺部感染的危险

10、有大小便失禁的危险

11、有尿路感染的危险