关节镜下前交叉韧带重建围术期护理

关节镜下前交叉韧带重建围术期护理
目的：探讨关节镜下前交叉韧带（ACL）重建围术期的护理措施。

方法：回顾性分析笔者所在科2012年1月-2014年11月前交叉韧带（ACL）损伤在关节镜下进行韧带重建术的患者46例，根据患者的临床特点，制订个性化的康复计划，在围术期进行针对性的护理措施。

结果：随访3个月～2年，平均12个月，通过制定系统、规范的护理措施，本组46例患者患膝功能明显改善，疗效满意。

根据Lysholm膝关节评分标准，膝关节所有患者活动度均>120°，评分从（46.13±1.69）分提高到（87.93±6.03）分（P＜0.01）。

结论：系统、有效的个性化围术期护理措施是关节镜下前交叉韧带（ACL）重建术后关节功能康复的重要保证，可减少相关并发症的发生，从而提高患者的生活质量。

标签：前交叉韧带重建；膝关节镜；护理
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂是膝关节常见运动性损伤。

当今社会，随着车祸伤、运动损伤等高能量致伤因素的广泛增加，ACL损伤的发生率逐年呈上升趋势，已成为骨科的常见病、多发病[1-2]。

近年来，关节镜技术的发展明显地提升了ACL损伤的诊断水平，可以使损伤后的ACL得以重建。

然而许多病例，损伤的韧带虽得以重建，但由于缺乏对康复锻炼的重视，手术前后没有得到系统的康复训练，或患者不配合，导致患膝关节术后出现长期疼痛、活动受限等并发症，严重影响日常工作生活[2-3]。

笔者所在科与康复科2012年1月-2014年11月开展相互合作，对每位患者进行专业评估，制订出手术前后系统、个性化的康复计划，告知患者及其家属围术期康复锻炼的目的和重要性，交代相关注意事项，鼓励、指导并协助患者根据计划积极地进行功能锻炼，取得满意的疗效，现具体如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者46例，男31例，女15例，年龄18～56岁，平均（30.0±3.4）岁；病程为1周～2年，平均3个月；其中左膝关节25例，右膝关节21例；单纯ACL损伤36例，并发半月板损伤10例；新鲜损伤30例，陈旧性损伤
16例。

所有患者均有明确的外伤史，早期膝部疼痛、活动受限，其中部分患者肿胀较明显，术前磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）明确ACL完全断裂，在麻醉状态下进行Lachman试验阳性、抽屉试验阳性，或合并内外翻试验阳性、研磨试验阳性。

1.2 方法
1.2.1 术前康复术前认真评估患者的患肢疼痛、肌力情况及软组织损伤程度。

根据患者情况，评估心理状态，针对其配合程度，并结合其家属的文化程度，
制订出手术前后系统、规范的个性化康复计划。

向患者及其家属告知围术期康复训练的重要性，讲解其目的性，并交代相关的注意事项；鼓励患者根据康复计划，指导并协助其积极有效地进行功能锻炼。

对于发病时间长的患者，膝关节发生退变、周围肌肉出现废用性萎缩。

因此，在术前准备阶段开始进行主动股四头肌等长收缩、踝关节屈伸等锻炼，各个动作20个/次，3次/d，逐步增加。

1.2.2 手术方法麻醉成功后，关节镜下取自体/异体肌腱重建ACL，时间为1.5～2.5 h。

1.2.3 术后护理（1）一般护理：患者在手术室护士、麻醉师的护送下回骨科病房，向患者及其家属简单交代术中情况，告知病情及注意事项。

（2）体位护理：平卧位时抬高患肢20°～30°，便于静脉回流，利于消肿，而夜间睡觉时则保持膝关节完全伸直位，防止术后伸膝受限。

按规范进行局部冰敷，置有引流管者要保持引流通畅。

根据患者的年龄、病因及病情情况做好心理护理、术后镇痛工作，做好交接班记录。

患肢使用弹力绷带加压包扎，注意术口渗血，及时更换伤口敷料；术后在麻醉未完全消退前，患肢感觉较正常迟钝，对温、痛、触觉等刺激不敏感，应时刻注意保暖，避免物理性损伤的发生，禁用热水袋；密切观察病情变化，及时准确地判断肺栓塞等并发症的早期表现，如有无心慌、胸闷、呼吸急促及刺激性呛咳等临床症状，特别关注体型肥胖、血液黏稠度较正常人高的患者。

为防止相关并发症的发生，应密切观察患肢肢端的感觉、血运及运动情况；若出现肢端冰冷、皮肤紫绀、运动感觉障碍或足背动脉搏动微弱时，应立即向上级医师汇报，便于及时有效的处理。

为增强抗患者的感染能力，应鼓励其加强营养支持。

护理操作过程中，严格遵守无菌操作原则，保持切口清洁干燥，抗生素现配现用。

1.2.4 术后康复（1）肌力训练。

待患者麻醉消退能独立完成动作时，即开始从小幅度缓慢进行，逐渐增加到能最大限度地主动背伸/跖屈、内收/外展、内翻/外翻踝关节，练习时动作必须按规定做实做到位；术后第2天在踝关节功能锻炼的基础上，继续进行术前准备阶段如开始训练的股四头肌等长收缩锻炼，50次/组，15 s/次、间隔放松10 s，2～3组/d；术后第3天开始逐渐增加膝关节的活动度，同时抗阻力锻炼股四头肌。

（2）被动训练。

在上述康复训练的基础上，可以利用关节功能训练机（continuous passive motion，CPM）辅助锻炼膝关节的屈伸活动，从30°开始，30 min/次，视恢复情况每日增加5°～15°，直至0°～120°。

（3）主动训练。

利用地球的吸引力屈曲膝关节，患者沿着床边下垂双小腿，必要时家属辅助向下施压或健肢放于患肢上方轻轻向下用力施压，屈膝范围和持续时间参考患者的耐受程度，不宜过度。

（4）推内髌骨训练。

防止关节粘连、外侧支持带挛缩，50次/组，2组/d。

必要时膝盖下方常规垫个枕头，使膝关节屈曲维持在30°左右，再缓慢抬高小腿，使患膝关节维持在完全伸直位，如此反复进行。

（5）本体感觉训练。

术后4～6周，本组46例患者在软垫上通过蹬固定自行车进行训练。

正常ACL存在本体感受器，而重建后ACL几乎无本体感受器再生，通过强化学习关节周围的其他本体感受器，从而恢复该项功能[4]。

其中接受CPM 41例，不接受5例，平均为7 d，患膝在出院时的活动度数为0°～115°；本组46例中有3例患者术后不接受支具保护，其余43例均使用可调节活动支具（保护3个月）。

在步行器的保护下，从术后2周开始下地，循序渐进的完成（不负重-
局部负重-全负重行走）整个康复过程，包括从健侧负重逐渐转移至患侧负重。

术后第4个月起，可进行包括骑自行车、游泳等能够增加关节肌力及活动性的康复锻炼。

出院后继续关节腔内注射透明质酸钠（sodium hyaluronate，SH）1～2个疗程，随访3个月～2年。

1.3 疗效评定标准
参照Lysholm等提出的“膝关节评分标准”，并结合临床膝关节功能改善情况作为疗效评定标准，于术后第4周采用Lysholm评分评定本组患者术后膝关节功能系统康复护理的效果[5]。

1.4 统计学处理
所得数据采用PEMS 3.1处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
本组46例均获随访，随访时间为3个月～2年，平均12个月。

本组46例患者均一期愈合，患膝功能恢复良好，均没有发生移植肌腱断裂、关节不稳、感染、深静脉血栓形成，以及血管、神经损伤等相关并发症，应力、抽屉试验均阴性。

根据Lysholm膝关节评分标准，膝关节所有患者活动度均>120°，参照Lysholm 膝关节评分标准，评分从（46.13±1.69）分提高到（87.93±6.03）分（P＜0.01），所有患者术后疗效满意，主观评价膝关节功能明显改善。

3 讨论
膝交叉韧带铰链式的将胫骨髁间隆起与股骨髁间窝相连接，该结构维持着膝关节的稳定性，可避免胫骨沿着股骨过渡前、后移动以及旋转；因此，一旦交叉韧带发生断裂，随之而来的是膝关节正常解剖的应力结构、力学基础受到破坏，从而导致关节退变、关节软骨和半月板损伤等不可逆性病患，继发膝盖疼痛、关节不稳，进一步导致患者的日常工作生活受到严重影响，所以应尽早诊断以并修复重建膝关节的力学环境，恢复关节的稳定性，将继发性骨关节炎的发生率降到最低[6-7]。

本组研究表明46例术后膝关节功能均获得了显著的改善，结合相关文献[8-12]笔者得出：（1）正确的功能康复锻炼、完善的活动支具保护，能够最大限度地促进患膝关节功能的恢复；患者及其家属的良好配合、与康复科积极的相互合作以及围术期系统规范的康复锻炼是保证手术疗效、促进患者膝功能康复的最有效途径之一；同样，为能够让患者更加积极主动地参与临床治疗、护理和围术期康复，为能够让患者对术后患膝功能的恢复充满信心，充分地做好患者及其家属围术期的心理护理工作也显得尤为重要；另外，早期积极主动的股四头肌等长收缩锻炼，能够增加下肢肌肉的血流量，促进血液循环，预防深静脉血栓形成，帮助肌肉内代谢产物的排出，同时促进血液中营养物质的吸收，防止肌肉的废用性萎缩；为保持膝关节的稳定性，在非负重状态下进行股四头肌抗阻力锻炼，能够增加股四头肌肌力。

（2）CPM是持续被动的功能锻炼，配合膝关节的主动屈
伸活动，可有效恢复关节活动度、防止关节挛缩；在保证临床疗效的前提下，为避免造成机械性再损伤，CPM应视患者的恢复情况调整活动速度、范围，逐渐缓慢的提高活动速度、范围；另外，为弥补CPM伸膝作用的缺陷，本组通过终末伸膝动作来达到膝关节完全伸直的目的。

出院后支具保护2～3个月，要求活动度在20°～60°，支具活动轴心一般位于关节间隙上1.5 cm处，防止因内、外翻，或旋转力量对缺乏肌肉保护及尚未完全愈合的重建韧带造成损伤。

（3）玻璃酸钠（sodium hyaluronate，SH）作为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一，而在术后早期，患者关节腔内关节液中SH的浓度、分子量和黏弹性均较正常情况下低[13]。

术后注射SH具有以下作用：SH可作为保护性屏障，覆盖和保护滑膜组织、关节软骨；营养周围滑膜组织、关节软骨，利于修复损伤软骨；通过其抑制和趋化作用，调整滑膜的通透性；润滑、缓冲关节应力；抑制炎症反应，减轻或缓解关节摩擦、疼痛[14-15]。

简而言之，膝关节镜下ACL重建围术期采取系统、有效的个性化护理措施，不仅可以增加患者康复信心，而且还能够减轻痛苦，减少整个围手术期相关并发症的发生，能让其最大限度的恢复膝关节正常功能，从而提高患者的生活质量。

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（编辑：李越娜）。