骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

依诺肝素
术后12－24小时 术后12－24小时 12 RECORD4 利伐沙班治疗 疗程 (周) THR THR TKR TKR 5 5 2 2 依诺肝素治疗 (mg); ); 疗程 (周) 40 od; 5 40 od; 2‡ 40 od; 2 30 bid; 2
F O L L O W U P
手术前晚 RECORD1, 2, and 3
纤维蛋白原
Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005
RECORD III期临床研究: 研究设计 期临床研究: 期临床研究
双盲
第一天 S U R G E R Y
静脉造影前一天最后一次给药
利伐沙班 10 mg od
术后6 8 术后6–8小时
R
必须行双侧静脉造影
髋部周围骨折术后的药物预防
注意事项
高出血风险患者 推荐单独采取物理预防 风险下降后 建议药物联合预防
预防VTE的开始时间和时限 的开始时间和时限 预防
骨科大手术围手术期VTE 高发期 可持续 术后24hr内 3个月
权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比TKR所需的抗凝时限更长 推荐药物预防最少10天 可延长至11~35天
药物预防禁忌证
既往颅内出血
相 对 禁 忌 证
既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100×109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血
骨科大手术DVT具体预防方案 具体预防方案 骨科大手术
人工全髋关节置换术（ 人工全髋关节置换术（THR） ） 人工全膝关节置换术（ 人工全膝关节置换术（TKR） ） 髋部周围骨折手术 基本预防 物理预防 药物预防 基本预防 + 物理预防 + 药物预防
口服
TF/VIIa
O O N O N O H N S Cl
注射
Rivaroxaban O
X VIIIa IXa
IX
利伐沙班 通过直接抑制Xa因子，抑制 凝血酶的产生和血栓形成 口服，一天一次 无需监测 固定剂量
ATIII Xa
磺达肝癸钠
因子抑制剂） （间接Xa因子抑制剂） 间接 因子抑制剂
II （凝血酶原） IIa （凝血酶） 纤维蛋白 血栓形成
利伐沙班
10mg 口服 1次/日 术后6~10h开始（硬膜外管拔除后6~10开始）
THR及TKR后的药物预防 及 后的药物预防
注意事项
不建议单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林 右旋糖酐 不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE 高出血风险患者 建议物理预防 风险下降后采用药物联合预防
髋部周围骨折术后的药物预防 伤后12小时内手术者 伤后 小时内手来自百度文库者
注 意 事 项
药物预防方法
普通肝素 低分子肝素（ 低分子肝素（LMWH） ） 维生素 K 拮抗剂 Xa因子抑制剂 Xa因子抑制剂
华法林
间接 直接
磺达肝癸钠 利伐沙班
普通肝素
治疗窗窄
需监测APTT并调整剂量 需监测血小板计数 可能会造成(HIT) (HIT)
长期应用可能会导致骨质疏松
低分子肝素（LMWH）
关于指南的几点说明
各种预防前 参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书 VTE高危患者 高出血风险者 综合预防 慎用药物预防
关于指南的几点说明
不建议单独采用阿司匹林预防VTE 严密观察药物副作用， 如出现严重出血倾向及时检 查、会诊及处理 药物联用会增加出血的可能性 故不推荐联合用药
谢谢
THR及TKR后的药物预防 及 后的药物预防
LMWH
术前12hr内不再使用 术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量 或术后4~6hr给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量
华法林
术前或术后当晚开始应用 监测INR(2.0~2.5) <3.0
Xa因子抑制剂 因子抑制剂
磺达肝癸钠
2.5mg 皮下注射 术后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始
骨科大手术后VTE发生率较高 发生率较高 骨科大手术后
—该人群处于 该人群处于VTE极高危状态 国外常规血栓预防 余年 该人群处于 极高危状态 国外常规血栓预防20余年
DVT (%) 术式 总发生率 近端发生率 总发生率
PE (%) 致命性%
THR
42-57
18-36
0.9-28
0.1-2.0
TKR
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南
中华医学会骨科学分会 北京协和医院骨科 邱贵兴
深静脉血栓形成 — 肺栓塞
一个需要整体理解的概念
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现
间歇充气加压装置 （IPC） ）
足底静脉泵 （ VFP） ）
物理预防方法
充血性心衰 肺水肿 下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症 血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常 血管病变 下肢严重畸形
禁 忌 证
物理预防方法
与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌 单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联用
区域阻滞麻醉/ 区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项
阿司匹林 华 法 林 术前5天停用 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管 LMWH 肝 素 末次给药18hr后拔管 末次给药8~12hr后拔管 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用
磺达肝癸钠
药物预防禁忌证
绝 对 禁 忌 证
近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20×109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT） — 禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林
根据体重调整剂量 严重出血并发症少 一般无需常规监测 皮下注射使用方便 较安全
Xa因子抑制剂 因子抑制剂
治疗窗宽 固定剂量 无需常规监测
皮下注射 安全性相似 口服
可用于HIT 可用于
间接抑制剂
磺达肝癸钠
较依诺肝素效好 直接抑制剂
利伐沙班
较LMWH效好
应用方便
不增加出血风险
新型口服抗凝药物－ 新型口服抗凝药物－利伐沙班
维生素K拮抗剂 维生素 拮抗剂
华法林 价廉 用于DVT的长期预防
缺点
治疗窗窄 个体差异大 需常规监测INR(2.0~2.5) >3.0增加出血风险 易受药物及食物影响
药物预防注意事项 注意药物使用说明、注意事项和副作用 肝肾功能损害者 LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛） 注意用药 停药及拔管时间
41-85
5-22
1.5-10
0.1-1.7
髋骨骨折
46-60
23-30
3-11
0.3-7.5
参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453
亚洲骨科大手术后DVT发病率 亚洲骨科大手术后 发病率
RRR：相对危险度下降
利伐沙班RECORD研究小结 研究小结 利伐沙班
利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗 利伐沙班预防全髋/全膝关节置换术后VTE的疗 VTE 显著优于依诺肝素 效显著优于依诺肝素 利伐沙班与依诺肝素安全性相当 利伐沙班与依诺肝素安全性相当 行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓 行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的血栓 预防中明显受益 预防中明显受益
预防骨科大手术DVT形成的措施 形成的措施 预防骨科大手术 基本预防 物理预防 药物预防
基本预防措施
手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤
规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 控制血糖血脂
改善生活方式 戒烟戒酒
物理预防方法
梯度压力弹力袜 （GCS） ）
流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有 很高的 很高的DVT 发生率 骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折 骨科大手术患者（包括髋、膝置换， 手术）均为 极高危人群 手术）均为VTE极高危人群 极高危 骨科大手术患者必需常规预防 骨科大手术患者必需常规预防DVT 常规预防
骨科大手术患者VTE的危险分度 的危险分度 骨科大手术患者
危险度
低度危险 中度危险 手术时间<45’ ＜ 40岁 手术时间<45’ 手术时间<45’ 手术时间>45’ 40~60岁 ＜ 40岁
判断指标
无危险因素 无危险因素 有危险因素 无危险因素 有危险因素 有危险因素
高度危险
手术时间<45’ ＞60岁 手术时间＞45’ 40~60岁
极 高 危
骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 手术时间＞45’ ＞40岁 有多项危险因素
术后12~24hr（硬膜外腔导管拔除后2~4hr）皮下 常规剂量LMWH 次日常规剂量 磺达肝癸钠 2.5mg 调整药物剂量 术后6~24hr 皮下注射 需监测INR(2.0~2.5) 术前或术后当晚用华法林者 或术后4~6hr给予常规剂量一半
髋部周围骨折术后的药物预防 延迟手术者
入院即开始综合预防 术前12小时停用LMWH 术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长） 若术前已用药物抗凝 利伐沙班暂无适应证 尽量避免硬膜外麻醉 术后用法同12小时内手术者
AIDA研究 研究
02-07~03-03 亚洲 个中心 亚洲19个中心 个中心407例患者 例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 例 ） 例 ） 髋部骨折手术96例 髋部骨折手术 例（23.6%） ） 其中278例（77.6%）静脉造影 其中 例 ） 入选中心 中国： 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国 例患者（ 结果 120例患者（43.2%）发生 例患者 ）发生DVT
RECORD2 (N=325) RECORD3 (n=161)
94
89
0
(p<0.001)
48 (NS)
(p = 0.004)
0 0
中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋 膝关节置换术后 膝关节置换术后VTE的疗效 中国亚组人群结果显示：拜瑞妥预防髋/膝关节置换术后 的疗效 优于依诺肝素，而出血事件发生率相当， 优于依诺肝素，而出血事件发生率相当，结果与总体研究人群一致
随机化的患者 4541
2509 (中国:325） 2531 (中国:161）
3148
*RECORD1, 2 and 3, #RECORD4 术后12-24 h; ‡随后口服安慰剂3周
RECORD2 & 3中国亚组结论 中国亚组结论
利伐沙班 vs. 依诺肝素 RRR(%) 总结
总VTE 重大 VTE 大出血事件*
国内
邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组 未预防组 11.8% (8/68) 30.8%(16/52)
两组发生率的差异有统计学意义(P<0.05) 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187)