原发性肝癌

原发性肝癌

一、知识要点

1.原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过6

2.6万/年，

居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。

2.我国95%的原发性肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）

感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染。

3.原发性肝癌的危险人群包括：中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV

重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。

4.肝癌病理组织学主要分为肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合性肝癌三种类

型。肝内胆管癌有特殊的生物学特性，在临床占上原发性肝癌的10%～20%。纤维板层癌是HCC的一种特殊类型，常见于青少年，多不伴肝硬化，生长缓慢，预后较好。

5.目前，在我国肝癌的定性诊断仍以检测血清AFP为主，60%以上肝癌病例的血清

AFP>400μg/L；目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与AFP相媲美。

二、临床诊断

1.诊断标准

（1）AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

（2）AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物（DCP、GGTⅡ、AFU及 CA19-9等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

（3）有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者。

2.分期标准

（1）Ⅰa 单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

（2）Ⅰb 单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

（3）Ⅱa 单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

（4）Ⅱb 单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。

（5）III a 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之

一；肝功能分级child A或B。

（6）III b 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级child C。

3.肝癌的诊断流程（附后）

三、鉴别诊断

应注意与继发性肝癌、肝硬化、肝脓肿及其它肝脏良性肿瘤相鉴别。

四、入院检查

1.血常规、尿常规、粪常规+隐血检查

2.血清生化全套检查

3.凝血全套

4.乙肝标志物测定

5.H BV DNA定量（乙肝病毒感染者）

6.H CV RNA定量（丙肝病毒感染者）

7.C EA、AFP、CA199、CA125

8.血型及HCV、HIV、RPR（术前准备或肝癌破裂出血者）

9.A FP异质体（酌情）

10.上腹部及门静脉彩色B超，必要时可超声造影

11.肝CT平扫+增强，或肝MR平扫+增强

12.胸部CT平扫

13.头颅CT平扫（已确诊肝癌者）

14.全身骨ECT扫描（已确诊肝癌者）

15.肝脏超声定位（备行射频消融术或肝活检者）

16.NK细胞测定及T细胞亚群分析（备行CIK治疗者）

17.抽异体血50ml送CIK细胞培养（备行CIK治疗者）

五、治疗方案

1．手术治疗：肿瘤大小并不是手术的关键限制因素。能否切除和切除的疗效不仅与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。具体情况请我中心肝外科会诊协助判断。

2．介入治疗：

（1）肝动脉化疗（HAI）和肝动脉栓塞（HAE）均有明确的适应证和禁忌证（见下表），具体情况请介入科会诊协助判断。

（2）随访和治疗间隔

随访期通常为介入治疗后35天至3个月，原则上自患者从介入术后恢复算起，至少持续3周以上。介入治疗的频率依随访结果而定：若介入术后一个月影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不作介入治疗。治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔，以保证肝脏功能的恢复。

3．射频消融治疗

（1）适应证

a.对于直径≤5cm的单发肿瘤或最大直径≤3cm的多发结节（3个以内），无血管、胆

管侵犯或远处转移，肝功能Child A或B级的早期肝癌患者，射频或微波消融是外科手术以外的最好选择。

b.对于无严重肝肾心脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿接

受手术治疗的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手术切除后复发或中晚期癌等各种原因不能手术切除的肝癌，肝脏转移性肿瘤化疗后、等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移等患者均可采取消融治疗。

（2）禁忌症

a.位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；

b.肝功能Child C级或肿瘤呈浸润状；

c.脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；

d.近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；

e.弥漫性肝癌，合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓；

f.主要脏器严重的功能衰竭；

g.活动性感染尤其是胆系炎症等；

h.不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常的血液病；