肺部真菌病诊断和治疗

宿主因素
外周血中性粒细胞减少：
中性粒细胞计数＜0.5×10^9/L,且持续> 10 d；
体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：
①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用全身类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通
侵袭型肺曲菌病演变
早期胸膜下结节，伴有晕征，数天后坏死出现空气半月征
侵袭型肺曲菌病
M，40岁，AIDS病史，细支气管受累：树芽征，治疗前后对比
PCP典型病例
三个月前
八月3日
八月6日
八月20日，
用磺胺10天及17、25天
女性，31岁，因面部红斑6年，反复双下肢水肿10月，咳嗽、气促5天，发热1天入院
组织胞浆菌 芽生菌 孢子丝菌 球孢子菌
镰刀菌 结合菌
曲霉
黄曲霉 黑曲霉 构槽曲霉 土曲霉
发癣菌 小孢子菌 表皮癣菌
真菌病
浅部
皮肤、粘膜 指甲、毛发
皮下组织： 孢子丝菌病、着色真菌病、足菌肿等
深部
原发性： 免疫功能正常，有或无临床症状的深部 真菌感染
继发性： 指伴宿主因素和免疫功能受损的深部 真菌感染，在临床上较为常见。
的趋势。
IPFI诊 断
诊断困难
临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或 混淆
合格标本获取不易 继发性感染常呈双重或复合菌感染，难以定主次 实验室检查手段有限 结果的评判困难，难以确定病原性
侵袭性肺部真菌感染的诊断
宿主 因素
+
临床 特征
+ 微生物学 组织病理
诊断IPFI要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺 部感染和类似临床表现的肺部疾病；分为确诊、临床诊断及拟 诊三个级别
侵袭性肺真菌病诊断和治疗
中南大学湘雅三医院呼吸内科 刘纯
真菌定义
单细胞或多细胞构成的一种真核细胞型微生物； 组成：细胞壁、细胞膜、细胞核、核膜、核仁、
染色体。 靠寄生或腐生生存； 有性或无性繁殖；
真菌分类
真菌 酵母菌 双相真菌 霉菌
皮肤癣菌
隐球菌 毛孢子菌 念珠菌
白念珠菌 热带念珠菌 平滑念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌
✓ 播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。
侵袭性肺真菌感染（IPFI）
IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺 部真菌感染
引起IPFI常见真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐 球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等。
我国真菌感染发病情况变化趋势
发生例数
80
70
60
50
40
30
20
18
10
0
1981～1986年
28
1986～1991年
28
1991～1996年
75
1996～2001年
病例来源：北京协和医院感染科病房 真菌感染总例数149人，其中134例SFI
中华医学杂志 2003；83（5）
各种念珠菌感染所占的比例
白色念珠菌 54%
其他念珠菌 1%
热带念珠菌 17%
肺念珠菌病
密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、以胸膜为基底
Candida albicans infection in a 28-year-old man with acute myeloid leukemia and hematopoietic stem cell transplant.
Franquet T et al. Radiology 2005;236:332-337
毛霉菌肺脓肿治疗后复查
F，40岁，咳嗽、发热1月，有多种自免疾病，服用激素， WBC、ESR、CRP升高，两性霉素B治疗后好转。
微生物学检查（1）
符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据 ❖ 气管吸引物或合格痰镜检见菌丝，且培养≥2次同
样真菌 ❖ BALF镜检见菌丝，培养出同样真菌。 ❖ BALF或合格痰镜检发现新生隐球菌。 ❖ 血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌
次要特征：
⑴肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。
侵入性肺曲霉病（IPA）的特征
晕轮征
胸部CT表现的演变
实变
新月征
D0-5
D 5 - 10
D 10 - 20
Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9
气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
临床特征
主要特征：
⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征：
早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；
⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征：
两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。
微生物学检查（2）
符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据 ❖ 乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性 ❖ 血清1,3--D葡聚糖抗原检测（G试验）阳性 ❖ 血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2
次阳性。
组织病理学（来自百度文库诊）
肺隐球菌感染
M，18岁，体检发现肺部病变，既往体健。WBC、ESR、 CRP、HIV、血管炎三项、G试验阴性。肺穿活检证实。
肺毛霉病：实变伴中心坏死或空洞形成
Rev Iberoam Micol 2002; 19: European Journal of Radiology 51 (2004) 130–138
易混淆的概念
❖ 肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管真菌性炎症或其他相关 病变（寄生、过敏或毒素中毒），也可累及胸膜或纵隔。
✓ 真菌性肺炎（或支气管炎）：指真菌感染而引起肺（或支气管）以炎症为主 的疾病。
易混淆的概念
✓ 侵袭性肺真菌病：真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素中毒）肺或支气管引 起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。
克柔念珠菌 近平滑念珠菌
4%
9%
平滑念珠菌 15%
真菌致病菌种的变迁特点
念珠菌感染为主
• 白念珠菌为主，呈下降趋势 • 非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升
曲霉感染的比例逐年上升，死亡率增加 隐球菌感染比例上升 同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染 产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加