中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南(2018年版).ppt
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(5)在伴有脓毒症的HAP／VAP患者，需要根据抗菌药物的理化特性、PK ／PD特点和器官(特别是肾脏和肝脏)功能障碍程度调整药物的负荷剂量 与维持剂量。
经验性抗菌治疗推荐
HAP
VAP
P( 非
VA
P) 的 初 始 经 验 性 抗 感 染 治 疗
VA
P 患 者 的 初 始 经 验 性 抗 感 染 治 疗 建
八 预
和原则，加强员工感染控制的意识教
防
育，提高手卫生的依从性，保障医疗
器具消毒灭菌，严格无菌操作，落实
目标性监测，合理应用抗菌药物等
1.预防误吸：采用半卧位(床头抬高30-45°)
2.减少上呼吸道和(或)消化道病原菌定 植：采用氯己定(洗必泰)进行口腔护理，氯己
定擦浴，选择性口咽部去污染(SOD)，应用益 生菌等。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南(2018年版)
定义
HAP 指患者住院期间 没有接受有创机 械通气、未处于 病原感染的潜伏 期，而于人院48 h后新发生的肺炎
一
VAP
定
指气管插管或气 管切开患者接受
义
机械通气48 h后
发生的肺炎。
包括 ：机械通气撤 机、拔管后48 h内
1宿主
继续监测
感染标志 物水平
评估第三 步处理结 果，确定 后续方案
HAP／VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官
功染能是支最持主治要疗的、治非疗抗方菌式药，物包治括疗经等验综性合抗治感疗染措治施疗，和其病中原抗(目七感标)
治疗。
治
疗
1
经
(1)抗感染治疗时机的选择：在确立
验
HAP／VAP临床诊断并安排病原学检 查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；
(3)选择的拟吸人的抗菌药物对致病菌 敏感。
性 抗 菌
药
可)和多黏
的
菌素。
治
疗
5
HAP／VAP患者除经验性和目标性
辅
抗感染治疗外，气道分泌物引流、合 理氧疗、机械通气、液体管理、血糖 控制、营养支持等综合治疗措施也同
助 支
等重要。
持
治
疗
(1)引流气道分泌物：及时有效地引流气道分泌物、维持呼吸
(9)在进行与气道相关的操作时应严格 遵守无菌技术操作规程；
(10)鼓励并协助机械通气患者早期活动， 尽早开展康复训练。
谢 谢！
(2)脓性气道分泌物
床 诊 断 标
(3)外周血白细胞计数>10×109／L 或<4×109／L
准
(1)合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞数>25
个／低倍镜视野，上皮细胞数<10个／低倍镜视野，或二
者比值>2．5：1)、经支气管镜防污染毛刷、
支气管肺泡灌洗液、肺组织或无菌体 液培养出病原菌，且与临床表现相符。
3
血流感染、感染性心内膜炎，可继发 多个肺脓肿；
鉴 别
(2)局灶性感染累及肺：如膈下脓肿、 肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和
诊 断
体检，寻找肺外感染病灶及针对性进
行病原学检查。
易与HAP相混淆的常见非感染性疾 病： (1)急性肺血栓栓塞症伴肺梗死； (2)肺不张； (3)急性呼吸窘迫综合征； (4)肺水肿； (5)其他疾病：如肿瘤、支气管扩张、 药源性肺病结缔组织病及神经源性发 热等。
(1)宿主情况：免疫状态、基础疾病及 目前临床表现等
定 值
(2)细菌因素：气道分泌物涂片镜检是 否存在白细胞吞噬现象及与培养结果
or 感
是否一致，分离到的细菌菌落计数
染
(3)抗菌药物因素：近期抗菌药物的使
用情况，针对该病原菌治疗后临床症 状是否改善。
目前无统一的标准，本指南建议：
5
HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存 在高死亡风险，视为危重症患者：
鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发 热的可能。
标本的采集：包括呼吸道、血液及胸
腔积液。
病原学结果的判断方法：包括涂片镜
4
检、微生物培养、病原体抗原检测及
实
高通量测序等分子生物学技术。
验
感染相关生物标志物：C反应蛋白和降
钙素原是临床上最常用的鉴别感染与 否的生物标志物。
室 检
查
建议综合评估以下三方面来判定：
4．加强患者管理：对于器官移植、粒细胞
减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护 性隔离；对有耐药菌(如MRSA、CRAB、
(一
)H
AP 的 预 防
(1)尽可能选用无创呼吸支持治疗技术；
(2)每天评估有创机械通气及气管插管 的必要性，尽早脱机或拔管；
(二
(3)对机械通气患者尽可能避免不必要
)V
的深度镇静
镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制。
特
殊 性
非免疫缺陷者通常由细菌感染引起
四
病
z
原
学
诊断
Add Your Text
临床诊断
病原学 诊断
鉴别诊断
严重度 评估
胸部x线或CT显示新出现或进展性的浸
润影、实变影或磨玻璃影
1
临
加上下列3种临床症候中的2种或以上， 可建立临床诊断：
(1)发热，体温>38 °C
(3)对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因 素或死亡风险较高的HAP／VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗 菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP／VAP患者，经验陛 治疗时可只使用一种抗菌药物。
(4)建议多黏菌素和替加环素仅用于具有XDR革兰阴性菌感染风险的患者。
原 学
患者的具体给药剂量、给药方式及给
治
药次数等，以优化抗菌治疗效能。
疗
HA
P ／
VA
P 常 见 耐 药 菌 抗 感 染 治 疗 方
HA
P ／
VA
P 常 见 耐 药 菌 抗 感 染 治 疗 方
3
抗
初步疗效判断：经验性治疗48～72 h 应进行疗效评估。
感 染
治
抗感染治疗的疗程：一般为7 d或以上。
AP
(4)给预期机械通气时间超过48或72 h
的
的患者使用带有声门下分泌物吸引的 气管导管；
预 防
(5)气管导管气囊的充盈压应保持不低
于25 cmH2O。
(6)无禁忌证患者应抬高床头30-45°；
(7)加强口腔护理，推荐采用氯己定漱 口液；
(8)加强呼吸机内外管道的清洁消毒， 推荐每周更换1次呼吸机管道，但在有 肉眼可见污渍或有故障时应及时更换；
(4)持续肾脏替代治疗
器 官 功 能 支
持
治
疗
(1)糖皮质激素：目前尚未达成共识，
建议只适用于合并血流动力学不稳定
5.3
的重症HAP／VAP患者
非
(2)营养支持：应尽早启动肠内营养
抗
(3)免疫治疗：有争议，重症患者可酌
菌
情应用免疫球蛋白、胸腺肽
药
物
治
疗
预防HAP／VAP的总体策略是尽可
能减少和控制各种危险因素。所有医 护工作均需遵循医疗卫生机构消毒、 灭菌和医院感染控制相关的基本要求
病
情
(1)需要气管插管机械通气治疗；
(2)感染性休克经积极液体复苏后仍需 要血管活性药物治疗。
严 重 程
度
评
估
第一步
第二步
第三步
第四步
确定诊断
初步鉴别
评估病情
可能病原 菌及耐药 危险
采集标本 经验治疗
48-72小时
再评估：
1.病原学确定， 目标治疗 2.临床改善，病 原阴性，停药 观察； 3.病情无改善， 病原阳性，调 整抗生素； 4.病情无改善， 病原阴性，再 完善病原检测 或非感染可能
道(和2)通度合(畅理Sp是氧OH疗：A：)P达／目9V标0A％使P以抗P上a感0。染2提治升疗到的6首0 m要m措H施g以。上或指脉氧5呼饱.1 (m3i)n机)、械自通主气呼指吸征减：弱呼或吸消频失率、异呼常吸(如节>律30严次重／异m常in或伴<有1意2次识吸支／障 碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动的HAP患者。 持
2 病
(2)肺组织标本病理学、细胞病理学或
原
直接镜检见到真菌并有组织损害的相
学
关证据。
诊
3)非典型病原体或病毒的血清IgM抗体、 血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以
断
上变化。呼吸道病毒流行期间且有流
行病学接触史，呼吸道分泌物相应病
毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
其他感染性疾病累及肺部：
(1)系统性感染累及肺：如导管相关性
3．积极治疗基础疾病：加强危重症患者
的营养支持治疗，及时纠正水电解质、酸碱失 衡、低蛋白及高血糖等罹患感染的危险因素， 加强心、肺疾病的治疗和康复，采用呼吸训练、 体位引流、手法技术或机械装置等气道廓清技 术。关注围手术期(特别是接受胸部及上腹部 手术)患者的气道管理，加强呼吸道湿化并保 持通畅。鼓励患者手术后早期下床活动，少用 镇静剂。
2医疗
二 危 险 因 素
HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和三肺 泡害，。突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性发损
病
机 制
气管插管破坏气道完整性；
气管插管增加口腔清洁的困难，口咽
部定植菌大量繁殖；
VA
气管插管导致患者无法进行有效咳嗽；
P
气管插管内外表面容易形成生物被膜， 被膜脱落，引起小气道阻塞；
2.
(1)抗感染治疗前或调整方案前尽可能
HA
送检合格的病原学标本，并评估检查 结果，排除污染或定植的干扰。
P/
(2)根据检测出的病原菌及其药敏试验 结果，在初始经验治疗疗效评估的基
VA P
础上酌情调整治疗方案
的
(3) HAP／VAP常出现XDR或PDR菌感
病
染，应以早期、足量、联合为原则使
用抗菌药物，并应根据具体的最低抑 菌浓度值及PK／PD理论，推算出不同
性 抗
(2)正确评估MDR菌感染的危险因素。
感 染
治
疗
原
则
HA
P 和
VA
P
中
M
DR
z
菌
感
染
的
危
险
因
素
常 见
M
DR 菌 感 染 相 对 特 定 的 危 险 因 素
2
初
应根据患者的病情严重程度、所在
始
医疗机构常见的病原菌、耐药情况及 患者耐药危险因素等选择恰当的药物， 同时也应兼顾患者的临床特征、基础
经 验
疾病、器官功能状态、药物的PK／PD
抗
特性、既往用药情况和药物过敏史等 相关因素选择抗菌药物。
菌 药
物
选
择
(1)有条件的医院应定期制定并发布HAP／VAP致病菌组成及其药敏谱。 经验性治疗方案应依据所在医院的HAP／VAP病原谱及药敏试验结果制 定。
(2)呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA分离率高的医疗单元内的患者， 建议经验性覆盖MRSA。
4)体外膜肺氧合(ECMO)：如果充分给予常规机械通气仍技不 能有效改善病情、纠正低氧血症时，应尽早考虑使用EC术MO。
(1)血流动力学监测及液体管理：及时
5.2
进行液体复苏，必要时给予血管活性 药物以维持平均动脉压>65 mmHg；
(2)控制血糖：目标是≤10 mmol／L
(3)预防应激性溃疡：不常规推荐
疗
需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药
的
性及临床疗效等因素决定。
疗
效
抗菌药物治疗的停药指征：根据患者
判
的临床症状和体征、影像学和实验室 检查(特别是PCT)等结果决定停药时机。
断 和
疗
程
4
(1)HAP／VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、
吸
铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；
人
(2)单纯全身用药肺炎部位药物分布不 足，疗效不佳；
经验性抗菌治疗推荐
HAP
VAP
P( 非
VA
P) 的 初 始 经 验 性 抗 感 染 治 疗
VA
P 患 者 的 初 始 经 验 性 抗 感 染 治 疗 建
八 预
和原则，加强员工感染控制的意识教
防
育，提高手卫生的依从性，保障医疗
器具消毒灭菌，严格无菌操作，落实
目标性监测，合理应用抗菌药物等
1.预防误吸：采用半卧位(床头抬高30-45°)
2.减少上呼吸道和(或)消化道病原菌定 植：采用氯己定(洗必泰)进行口腔护理，氯己
定擦浴，选择性口咽部去污染(SOD)，应用益 生菌等。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南(2018年版)
定义
HAP 指患者住院期间 没有接受有创机 械通气、未处于 病原感染的潜伏 期，而于人院48 h后新发生的肺炎
一
VAP
定
指气管插管或气 管切开患者接受
义
机械通气48 h后
发生的肺炎。
包括 ：机械通气撤 机、拔管后48 h内
1宿主
继续监测
感染标志 物水平
评估第三 步处理结 果，确定 后续方案
HAP／VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官
功染能是支最持主治要疗的、治非疗抗方菌式药，物包治括疗经等验综性合抗治感疗染措治施疗，和其病中原抗(目七感标)
治疗。
治
疗
1
经
(1)抗感染治疗时机的选择：在确立
验
HAP／VAP临床诊断并安排病原学检 查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；
(3)选择的拟吸人的抗菌药物对致病菌 敏感。
性 抗 菌
药
可)和多黏
的
菌素。
治
疗
5
HAP／VAP患者除经验性和目标性
辅
抗感染治疗外，气道分泌物引流、合 理氧疗、机械通气、液体管理、血糖 控制、营养支持等综合治疗措施也同
助 支
等重要。
持
治
疗
(1)引流气道分泌物：及时有效地引流气道分泌物、维持呼吸
(9)在进行与气道相关的操作时应严格 遵守无菌技术操作规程；
(10)鼓励并协助机械通气患者早期活动， 尽早开展康复训练。
谢 谢！
(2)脓性气道分泌物
床 诊 断 标
(3)外周血白细胞计数>10×109／L 或<4×109／L
准
(1)合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞数>25
个／低倍镜视野，上皮细胞数<10个／低倍镜视野，或二
者比值>2．5：1)、经支气管镜防污染毛刷、
支气管肺泡灌洗液、肺组织或无菌体 液培养出病原菌，且与临床表现相符。
3
血流感染、感染性心内膜炎，可继发 多个肺脓肿；
鉴 别
(2)局灶性感染累及肺：如膈下脓肿、 肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和
诊 断
体检，寻找肺外感染病灶及针对性进
行病原学检查。
易与HAP相混淆的常见非感染性疾 病： (1)急性肺血栓栓塞症伴肺梗死； (2)肺不张； (3)急性呼吸窘迫综合征； (4)肺水肿； (5)其他疾病：如肿瘤、支气管扩张、 药源性肺病结缔组织病及神经源性发 热等。
(1)宿主情况：免疫状态、基础疾病及 目前临床表现等
定 值
(2)细菌因素：气道分泌物涂片镜检是 否存在白细胞吞噬现象及与培养结果
or 感
是否一致，分离到的细菌菌落计数
染
(3)抗菌药物因素：近期抗菌药物的使
用情况，针对该病原菌治疗后临床症 状是否改善。
目前无统一的标准，本指南建议：
5
HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存 在高死亡风险，视为危重症患者：
鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发 热的可能。
标本的采集：包括呼吸道、血液及胸
腔积液。
病原学结果的判断方法：包括涂片镜
4
检、微生物培养、病原体抗原检测及
实
高通量测序等分子生物学技术。
验
感染相关生物标志物：C反应蛋白和降
钙素原是临床上最常用的鉴别感染与 否的生物标志物。
室 检
查
建议综合评估以下三方面来判定：
4．加强患者管理：对于器官移植、粒细胞
减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护 性隔离；对有耐药菌(如MRSA、CRAB、
(一
)H
AP 的 预 防
(1)尽可能选用无创呼吸支持治疗技术；
(2)每天评估有创机械通气及气管插管 的必要性，尽早脱机或拔管；
(二
(3)对机械通气患者尽可能避免不必要
)V
的深度镇静
镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制。
特
殊 性
非免疫缺陷者通常由细菌感染引起
四
病
z
原
学
诊断
Add Your Text
临床诊断
病原学 诊断
鉴别诊断
严重度 评估
胸部x线或CT显示新出现或进展性的浸
润影、实变影或磨玻璃影
1
临
加上下列3种临床症候中的2种或以上， 可建立临床诊断：
(1)发热，体温>38 °C
(3)对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因 素或死亡风险较高的HAP／VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗 菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP／VAP患者，经验陛 治疗时可只使用一种抗菌药物。
(4)建议多黏菌素和替加环素仅用于具有XDR革兰阴性菌感染风险的患者。
原 学
患者的具体给药剂量、给药方式及给
治
药次数等，以优化抗菌治疗效能。
疗
HA
P ／
VA
P 常 见 耐 药 菌 抗 感 染 治 疗 方
HA
P ／
VA
P 常 见 耐 药 菌 抗 感 染 治 疗 方
3
抗
初步疗效判断：经验性治疗48～72 h 应进行疗效评估。
感 染
治
抗感染治疗的疗程：一般为7 d或以上。
AP
(4)给预期机械通气时间超过48或72 h
的
的患者使用带有声门下分泌物吸引的 气管导管；
预 防
(5)气管导管气囊的充盈压应保持不低
于25 cmH2O。
(6)无禁忌证患者应抬高床头30-45°；
(7)加强口腔护理，推荐采用氯己定漱 口液；
(8)加强呼吸机内外管道的清洁消毒， 推荐每周更换1次呼吸机管道，但在有 肉眼可见污渍或有故障时应及时更换；
(4)持续肾脏替代治疗
器 官 功 能 支
持
治
疗
(1)糖皮质激素：目前尚未达成共识，
建议只适用于合并血流动力学不稳定
5.3
的重症HAP／VAP患者
非
(2)营养支持：应尽早启动肠内营养
抗
(3)免疫治疗：有争议，重症患者可酌
菌
情应用免疫球蛋白、胸腺肽
药
物
治
疗
预防HAP／VAP的总体策略是尽可
能减少和控制各种危险因素。所有医 护工作均需遵循医疗卫生机构消毒、 灭菌和医院感染控制相关的基本要求
病
情
(1)需要气管插管机械通气治疗；
(2)感染性休克经积极液体复苏后仍需 要血管活性药物治疗。
严 重 程
度
评
估
第一步
第二步
第三步
第四步
确定诊断
初步鉴别
评估病情
可能病原 菌及耐药 危险
采集标本 经验治疗
48-72小时
再评估：
1.病原学确定， 目标治疗 2.临床改善，病 原阴性，停药 观察； 3.病情无改善， 病原阳性，调 整抗生素； 4.病情无改善， 病原阴性，再 完善病原检测 或非感染可能
道(和2)通度合(畅理Sp是氧OH疗：A：)P达／目9V标0A％使P以抗P上a感0。染2提治升疗到的6首0 m要m措H施g以。上或指脉氧5呼饱.1 (m3i)n机)、械自通主气呼指吸征减：弱呼或吸消频失率、异呼常吸(如节>律30严次重／异m常in或伴<有1意2次识吸支／障 碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动的HAP患者。 持
2 病
(2)肺组织标本病理学、细胞病理学或
原
直接镜检见到真菌并有组织损害的相
学
关证据。
诊
3)非典型病原体或病毒的血清IgM抗体、 血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以
断
上变化。呼吸道病毒流行期间且有流
行病学接触史，呼吸道分泌物相应病
毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
其他感染性疾病累及肺部：
(1)系统性感染累及肺：如导管相关性
3．积极治疗基础疾病：加强危重症患者
的营养支持治疗，及时纠正水电解质、酸碱失 衡、低蛋白及高血糖等罹患感染的危险因素， 加强心、肺疾病的治疗和康复，采用呼吸训练、 体位引流、手法技术或机械装置等气道廓清技 术。关注围手术期(特别是接受胸部及上腹部 手术)患者的气道管理，加强呼吸道湿化并保 持通畅。鼓励患者手术后早期下床活动，少用 镇静剂。
2医疗
二 危 险 因 素
HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和三肺 泡害，。突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性发损
病
机 制
气管插管破坏气道完整性；
气管插管增加口腔清洁的困难，口咽
部定植菌大量繁殖；
VA
气管插管导致患者无法进行有效咳嗽；
P
气管插管内外表面容易形成生物被膜， 被膜脱落，引起小气道阻塞；
2.
(1)抗感染治疗前或调整方案前尽可能
HA
送检合格的病原学标本，并评估检查 结果，排除污染或定植的干扰。
P/
(2)根据检测出的病原菌及其药敏试验 结果，在初始经验治疗疗效评估的基
VA P
础上酌情调整治疗方案
的
(3) HAP／VAP常出现XDR或PDR菌感
病
染，应以早期、足量、联合为原则使
用抗菌药物，并应根据具体的最低抑 菌浓度值及PK／PD理论，推算出不同
性 抗
(2)正确评估MDR菌感染的危险因素。
感 染
治
疗
原
则
HA
P 和
VA
P
中
M
DR
z
菌
感
染
的
危
险
因
素
常 见
M
DR 菌 感 染 相 对 特 定 的 危 险 因 素
2
初
应根据患者的病情严重程度、所在
始
医疗机构常见的病原菌、耐药情况及 患者耐药危险因素等选择恰当的药物， 同时也应兼顾患者的临床特征、基础
经 验
疾病、器官功能状态、药物的PK／PD
抗
特性、既往用药情况和药物过敏史等 相关因素选择抗菌药物。
菌 药
物
选
择
(1)有条件的医院应定期制定并发布HAP／VAP致病菌组成及其药敏谱。 经验性治疗方案应依据所在医院的HAP／VAP病原谱及药敏试验结果制 定。
(2)呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA分离率高的医疗单元内的患者， 建议经验性覆盖MRSA。
4)体外膜肺氧合(ECMO)：如果充分给予常规机械通气仍技不 能有效改善病情、纠正低氧血症时，应尽早考虑使用EC术MO。
(1)血流动力学监测及液体管理：及时
5.2
进行液体复苏，必要时给予血管活性 药物以维持平均动脉压>65 mmHg；
(2)控制血糖：目标是≤10 mmol／L
(3)预防应激性溃疡：不常规推荐
疗
需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药
的
性及临床疗效等因素决定。
疗
效
抗菌药物治疗的停药指征：根据患者
判
的临床症状和体征、影像学和实验室 检查(特别是PCT)等结果决定停药时机。
断 和
疗
程
4
(1)HAP／VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、
吸
铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；
人
(2)单纯全身用药肺炎部位药物分布不 足，疗效不佳；