治疗慢性心功能不全的药物

四、不良反应
1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛 2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊
色视障碍（黄、绿视） 3、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过
速、房室传导阻滞等
强心苷 抑制Na+-K+-ATP酶
动力学，缓解症状（水肿、 呼吸困难），提高 生活质量。 伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗效好 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效
贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发 CHF较差
2. 心律失常 心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率 心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑 房颤 心室率 阵发性室上性心动过速
加，心肌组织纤维化
③心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致形态
和功能改变）
二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）
1、交感神经系统激活 NE浓度升高：胞内Ca2+ ,心肌损伤 血管收缩（后负荷 ） 心率 （耗氧量 ）
2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血 管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达， 心肌肥厚、醛固酮分泌
压力，即左室舒张末压）
后负荷（泵血阻力）、耗氧量、心率
① 收缩功能障碍（心肌收缩性 ） ② 舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低） ③ 血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、
心室压、±dp/dtmax ；左、右室舒张末压、右房压 ）
2、结构变化 ①心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量 ） ②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增
心脏对 受体激动药敏感性
，cAMP
阻断药治疗CHF的依据
四、CHF药物治疗的演变
心肾模式（洋地黄和利尿药，40~60年代）
心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70~80年代）
神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑 制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，
慢性心衰症状
动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力
肺充血
呼吸困难（劳力性、端坐）
肝淤血
上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化
静脉系统淤血
消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐
肾脏淤血
蛋白尿、肾功能减退
一、CHF时心肌的功能和结构变化
1、功能变化
影响心功能的因素：收缩性（Ca2+
.
收缩性 ）
前负荷（心室肌在舒张末期所承受的
毒毛花苷-K（4个“OH”） 速效、短效 洋地黄毒苷（1个“OH”） 慢效、长效
2.糖
数目 稀有糖
作用加强 维持久
一、药理作用 (一）对心脏的作用 1.正性肌力作用（positive inotropic action) 直接作用于心脏（在体、离体、体外培养 细胞） 收缩加强、敏捷
表现：① 心脏左室压力上升最大速（dp/dtmax) ② 心肌最大缩短速率(Vmax）－收缩速 度加快（敏捷） ③ 左室功能曲线左移、上升（见图）
作用消 失时间
3-10d 1-2d
毛花苷C 20-30 毒毛花苷K 2-5
10-30 min 5-10 min
1-1.5d 6h
半衰期
5-7d 33-36h
33h 19h
消除 肝肠循环
方式 (%)
肝为主
26
60-90% 肾排
90-100% 少
100%
少
肾排
三、临床应用 1.CHF：增加心输量，降低舒张末压与容积，改善血流
（二）对肾脏的作用
强心苷
CO
肾血流量
Na+-K+-ATP酶 （肾小管细胞） Na+重吸收
利尿
抑制RAAS活性
（三）对血管的作用 正常人收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少， 心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部 血流增加
二、体内过程
吸收率 起效
(%) 时间
洋地黄毒苷 90-100 2-4h 地高辛 60-85 1-2h
延长寿命，降低病死率和提高生活质量
五、治疗CHF药物的分类
1、强心苷类：地高辛等 2、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等 4、血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等 5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、β受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂 ： 氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二
3、精氨酸加压素增多：收缩血管
4、内皮素增多：收缩血管，促生长致心室重构 5、肿瘤坏死因子（TNF-α）增多（巨噬细胞、
心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用 6、心房钠尿肽、EDRF、PGI2：排钠利尿、扩张
血管（多为有益）
三、 受体信号转导变化
1. 1受体下调，密度 2.1受体与G蛋白脱藕联，Gs
电生理特性 自律性 传导性 有效不应期
窦房结 降低
心房 缩短
房室结 浦肯野纤维 增高
减慢 缩短
4. 对心电图的影响
治疗量：T波压低，双相，倒置 ST-T波呈鱼钩状 P-R间期延长（房室传导减慢） Q-T间期缩短（复极加快，浦肯 野纤维、心室肌APD缩短） P-P间期延长（心率 ）
中毒量：各种心律失常
结果： （1） 衰心心输出量
衰心 心收缩力
CO
交感强力 外阻
强心苷
恶性循环，CO进一步减少
（2）衰心工作效率[ 作 功 ] 耗氧量
①室壁张力 T=P(室内压）×R(心室半径）
心肌耗氧因素 ②心肌收缩力
强心苷
③每分射血时间 ＝每博射血时间× 心率
肾上腺素？
强心苷作用机制－抑制Na+-K+-ATP酶
正性肌力作用：酶活性部分抑制（约20％） Na＋
（治疗量）
Na＋-Ca2+交换
内Ca2+（ Ca2+内流、释放)
中毒机制：酶活性抑制 > 30% 中毒
（过量）
（心律失常）
细胞内失K+
最大复极电位
接近阈电位 自律性 0相除极速度、幅度 传导抑制
细胞内Ca2+堆积 后除极与触发活动
对心肌电生理的作用
酯酶抑制药）
第二节 药物
强心苷类（Cardiac glycosides，1775)
来源于植物 洋地黄毒苷 地高辛 毛花苷-C 毒毛花苷-K
化学结构
强心苷= 苷元（配基） ＋ 糖
甾核、不饱和பைடு நூலகம்酯环
葡萄糖、稀有糖
构效关系
1.苷元：是强心苷作用的关键部位
①C3位β –羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为α构型失效 ②C14位β –羟基（强心必需) ③C17位β –不饱和内酯环（打开，被饱和失效） ④甾核上“OH”数目影响药动学（ OH多 极性高）