肺血栓栓塞症的诊治

四、危险因素
表2VTE的继发（获得性）危险因素
创伤/骨折 髋部骨折(50%-75%)
脊髓损伤（50%－100%） 外科手术后 疝修补术（5%） 腹部大手术（15%－30%） 冠状动脉搭桥术（3%－9%） 脑卒中（30%－60%） 肾病综合征 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 吸烟 妊娠/产褥期 血液粘滞度增高
缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。 （2）正常或接近正常 （3）非诊断性异常：介于高度可能与正
常之间。 但临床新影响因素较多，应密切结合临
床判读。
七、实验室检查和影像学
（七）CT肺血管造影(CTPA) 1、是PTE无创性确诊手段之一。 2、敏感性平均为90%(70%-100%)；特异
三联征 12（12.8） 血压下降 11（11.7）
结论
呼吸困难是PTE最常见的临床症状，其次为胸痛 PTE三联征—呼吸困难、胸痛、咯血同时存在者仅占
20% 晕厥最常发生在大面积和次大面积PTE中，占22.8%。
提示存在晕厥时，往往是病情较重的表现 24.0%的PTE表现为发热，多为低热 溶栓治疗可以较为迅速地改善患者的临床症状
七、实验室检查和影像学
（五）超声心动图： 1、确认指标： （1）右房或右室发现血栓，同时临床符
合PTE （2）发现肺A近端血栓
七、实验室检查和影像学
2、提示或高度怀疑PTE的指标： （1）右室壁局部运动幅度降低,<5mm。 （2）室间隔左移和运动异常 （3）近端肺A扩张 （4）三尖瓣返流速度增快 （5）下腔V扩张，吸气时不萎陷 3、右心室壁增厚提示有慢性栓塞导致慢性肺
European Heart Journal (2019) 29, 2276–2315
2019年ESC对APTE危险分 层
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
休克或低血压 右心室功能不全 心肌损伤
高危（>15%）
+
a
a
溶栓或栓子切除 术
-
中危（3%-15%）
-
+wenku.baidu.com
+
+
-
住院治疗
-
-
+
低危（<1%）
-
早期出院或院外
三、VTE的发病情况
（三）中国： 我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资
料。 近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加
北京安贞医院（心肺血管专科医院）：
1984-1996年 年 平 均 收 治 肺 栓 塞 4例
1997年
15例
1998年
32例
1999年
40例
2000年
63例
70
60
50
40
东部
30
男性，55岁，下肢静脉血栓病 史，患者气促、呼吸困难
治疗前
201952920
治疗后
201952920-1
赵X 男性，75岁
201965316（1）
201965316
2
七、实验室检查和影像学
（八）MRI 1、对段以上PTE诊断的敏感性和特异性
与CTPA相近。 2、避免了注射碘造影剂的缺点，适用于
四、危险因素
PTE的危险因素同VTE，包括任何可 以导致静脉血液淤滞、静脉系统内 皮损伤和血液高凝状态的因素。
四、危险因素
表1VTE的原发（遗传）危险因素
先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子(thrombomodulin)异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome) 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 Ⅻ因子缺乏 V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏
其含量<500ug/L，可基本排除急性PTE。
七、实验室检查和影像学
（三）ECG 非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。 1、T波改变和ST段异常：V1-V4 2Q/、q波SⅠ及QTⅢ波倒TⅢ置征）（即I导S波加深，Ⅲ导出现 3、完全或不完全右束支传导阻滞 4、肺性P波 5、电轴右偏 6、顺钟转位
胸腔积液
六、临床表现
一、症状 1、呼吸困难：80%-90%，尤以活动后明
显 2、胸痛 （1）胸膜炎性疼痛(40%-70%) （2）心绞痛样疼痛(4%-12%) 3、晕厥(11%-20%)：可为唯一或首发症
状。
六、临床表现
4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） 5、咯血(11%－30%)：常为小量咯血 6、咳嗽（20%－37%） 7、心悸 8、“PI三联征”－呼吸困难、胸痛及咯
-
-
治疗
a：当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况
European Heart Journal (2019) 29, 2276–2315
2019年美国心脏协会对APTE的危险分 层
对碘造影剂过敏的患者。 3、具有识别新旧血栓的能力。
七、实验室检查和影像学
（九）肺动脉造影 1、为PTE诊断的经典与参比方法（金标准） 2、敏感性90%，特异性95-98%。 3、直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的
血流阻断。 4、间接征象：造影剂流动缓慢；局部低灌注，
静脉回流延迟等。 缺点：有创，可发生严重并发症，故要严格掌
血小板异常 克罗恩病(Crohn’s disease) 充血性心力衰竭(>12%) 急性心肌梗死(5%-35%) 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 肥胖 因各种原因的制动/长期卧床 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 巨球蛋白血症 植入人工假体 高龄
五、病理生理
一、PTE对心脏的影响
PTE
机械阻塞
体征。
我院94例PTE 主要症状和体征
症状 n (%)
体征 n (%)
呼吸困难82（87.2） HR>100 43（45.7）
胸痛 32（34.0） 咯血 30（31.9） 咳嗽 63（67.0）
R>20 50（53.7） 颈静脉努张 24（25.5）
紫绀 34（36.2）
胸闷 58（61.7） P2亢进 40（42.6） 晕厥 11（11.7） 湿啰音 58（61.7）
握其适应证。
七、实验室检查和影像学
（十）DVT的辅助检查： 1、血管超声 2、MRI 3、核素静脉造影：可与肺灌注联合进行 4、CTV 5、静脉造影，是诊断DVT的“金标准”
八、PTE的诊断程序
疑诊—症状、体征、血气分析、心电图、下
肢血栓
确诊—CTPA 、心超、MRI、核素扫描、肺
动脉造影
西部
20
北部
10
0 1984- 1997
1998
1999
2000
1996
120 100
1
）
（ 阜阜
外2外）心心发血血病管管情病病况医医
院院
103
80 年 均 例 数
60
48.8
40 20 2.8 7.6
16 7.4
0 1977- 1982- 1987- 1992- 1997- 2002 1981 1986 1991 1996 2001
求因—继发？原发？
八、PTE的诊断策略
高危因素
心电图/X线胸片
下肢DVT检查
诊断性结论
高度可能
肺栓塞
肺栓塞治疗
诊断性结论
症状、体征
超声心动图
肺灌注/通气显像 低、中度可能 肺栓塞 增强CT/MRA 肺动脉造影
动脉血气分析
D－二聚体测定
＜500μg/L排 除急性肺栓塞
正常
排除肺栓塞
正常
九、PTE的分类与分型
2019年ESC对APTE 危险分层的主要指标
临床特征
休克
右心室功能不全
低血压a 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标记物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律 失常、低血容量或败血症所致低血压
七、实验室检查和影像学
（一）动脉血气分析： PaO2↓ PaCO2↓ P（A-a）O2↑ 部分轻症者正常
七、实验室检查和影像学
（二）血浆D—二聚体(D-dimer)： 1、为特异性的纤溶过程标记物。 2、对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%，
但其特异性仅为40-43% 3、对急性PTE有较大的排除诊断价值，
一、根据PTE易患因素情况分三大类： 原发性或特发性DVT和PTE 继发性PTE 心源性PTE 二、根据临床表现将急性PTE分五型： 猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 肺梗死型 不可解释的呼吸困难型
三、临床分型: 2000年ESC急性肺栓塞临床分型
大面积肺栓塞 (massive PTE高危
三、 VTE的发病情况
（一）美国： 每年新发生病例约65万 住院患者25万 死亡5万 发病率约 1 ‰ 占心血管病的第三位 占全部死因的第三位
三、VTE的发病情况
(二）欧洲： 法国PTE年发病率超过10万例； 英格兰和威尔士住院患者中PTE约有6.5万
例； 意大利每年新发的PTE病例不少于6万例。
血。<30%
六、临床表现
二、体征 1、呼吸↑（70%）：R>20次/min是最常
见体征。 2、HR↑ 30%-40% 3、BP↓、休克：大面积PTE 4、紫绀（11%-16%）
六、临床表现
5、发热（43%）：多为低热，约7%有中 度以上发热
6、颈V充盈或搏动（12%） 7、肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音
组)
非大面积肺栓塞
non-
massive PTE低危组)
●休克和低血压——体循环动脉收缩压<90mmHg或较基
础值下降幅度>40mmHg，持续15分钟以上。
●除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致
血压下降。
l不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。
次大面积肺栓塞 l非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现
心病
七、实验室检查和影像学
（六）核素肺通气/灌注扫描（V/Q） 是PTE重要的，有价值的诊断方法。敏感
性为75%-100%，特异性可达90%-95%， （结合X线等）。典型征象是呈肺段分布 的肺灌缺损，并与通气显像不匹配。
七、实验室检查和影像学
扫描结果分三类： （1）高度可能：一个或更多的叶段灌注
（18%-51%） 8、胸腔积液征（24%-30%） 9、P2亢进或分裂（23%） 10、三尖瓣区SM
六、临床表现
三、DVT的症征： 在考虑PET诊断时，一定要注意是否存在
DVT，特别是下肢DVT。 1、患肢肿胀、周径增粗。 2、疼痛或压痛 3、浅V扩张
六、临床表现
4、皮肤色素沉着 5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 6、50%或以上下肢DVT无自觉症状和明显
肺A收缩（神经体液因素、缺氧）
肺A高压
右心后负荷↑
左室舒服末期充盈压↓
室间隔左移
右室扩大
心排心量↓
右室功能不全
血压↓休克
五、病理生理
二、PTE对呼吸功能的影响
PTE
肺死腔量↑ 神经体液因素
肺泡表面活性物质↓
引起支气管痉挛 炎症介质引起cap通透性↑
V/Q失调
通气受限 肺不张
肺萎陷
肺梗塞
呼吸功能不全（Ⅰ型呼衰为主）
submassive PTE中危组 右心功能不全的表现。
2019年新版指南取消临床分型，代之 以危险分层
原因：
急性肺栓塞（acute PTE，APTE）严重程度 与肺动脉内血栓的形态、大小、分布和血栓量 的多少不呈平行关系。
急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住 院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。
七、实验室检查和影像学
（四）胸部X线：多有异常、但缺乏特异 性
1、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野透亮度增加
2、肺野局部浸润性阴影 3、尖端指向肺门的楔形阴影 4、肺不张或膨胀不全
七、实验室检查和影像学
5、肺A高压征 6、右心室肥大征 7、患侧膈肌抬高 8、少--中量胸腔积液征
性平均为92%（76%-100%），有取代肺A 造影的趋势。 3、对段以上PTE有重要诊断价值，对亚 段PTE的诊断价值略差。 4、一般采用SCT或EBCT
七、实验室检查和影像学
5、直接征象：肺A内底密度充盈缺损 （中心、偏心或附壁）管腔狭窄及梗阻 （远端血管不显影）。
6、间接征象：“马赛克”征，肺出血， 肺梗死，继发肺炎，陈阳性瘢痕及索条， 胸腔积液等。
35年来我院PTE年诊断例数增长趋势
意义:
1． 肺 栓 塞 发 病 率 高 2． 肺 栓 塞 误 诊 率 高 3． 肺 栓 塞 病 死 率 高 4． 肺 栓 塞 医 疗 纠 纷 多 5． 肺 栓 塞 涉 及 的 学 科 多 6． 肺 栓 塞 防 治 研 究 进 展 快 7． 肺 栓 塞 是 可 以 治 好 的