围术期恶心呕吐的防治

围术期恶心呕吐的防治

围术期恶心呕吐的发生率较高，并且产生极大的危害。对于术后恶心呕吐的防治，2007年已经制定《防治术后恶心呕吐专家意见》。麻醉手术期间的恶心呕吐的发生率也相当高，对于患者的危害也相当大，但目前没有成文的指南出现。

围术期恶心呕吐的发生率

麻醉手术期间，由于手术，麻醉以及病人方面的因素，术中呃逆，呕吐的发生率相当高，譬如剖腹产椎管内麻醉病人术中呃逆的发生率高达90%（我科统计）。于于术后恶心呕吐（PONV），据国内外统计，占全部住院手术患者发生率约20%~37%，大手术发生率达35%~50%,，高危PONV患者达70%~80%，日间手术患者则为20%~80%. 近年来虽采取了许多预防措施，全身麻醉后发生率仍高达20%~30%。PONV主要发生在手术后24~48小时内，但也可能持续达5天之久。

围术期恶心呕吐造成的危害

术中发生可以影响手术的操作，导致患者的不适等，更严重的时候可能导致反流误吸，引起呼吸道堵塞窒息，吸入性肺炎。对于术后，PONV 可以导致患者程度不等的不适。严重PONV 可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素（影响因素依次为术后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，剧烈疼痛22％），也影响患者的术后恢复。PONV 导致的费用增加构成了PACU 花费的重要部分。

防治恶心呕吐的药物

治疗PONV 应针对其基础原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV 的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：

①作用在皮层：苯二氮卓类；

②作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3 受体拮抗药（昂丹司琼、格拉斯琼、阿扎司琼和多拉斯琼）、苯甲酰胺类、大麻类；

③作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；

④作用在内脏传入神经：5-HT3 受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）；

⑤其他：皮质激素类（地塞米松和倍他米松）。

1、抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV。术中使用长托宁有预防作用。

2、抗组胺药组胺受体可分为H1、H2 和H3 三种类型。H1 受体与过敏、炎性反应相关，H2 受体与胃酸分泌相关，H3 受体与组胺释放有关。抗组胺药如异丙嗪临床已很少使

用，可导致困倦和锥体外系统症状。

3、多巴胺受体拮抗药此类药包括吩噻嗪和氟哌利多。作用靶点是拮抗化学触发带的多巴胺2（D2）受体，脑室周围D2 受体也与5HT3 受体交叉存在。氟哌利多也作用在α 肾上腺素能受体，常用于PONV 和化疗导致的恶心呕吐。氟哌利多0.125mg 与昂丹司琼4mg 等效。此类药物阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激，经常用于眩晕、运动病、使用阿片类药物、化疗呕吐和偏头痛所致的呕吐。氟哌利多因可能导致QT 间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA 的黑框（black box）警告，其它副作用为镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50～75μg/kg。吩噻嗪部分阻断多巴胺受体，而丙氯拉嗪有强大的抗呕吐作用，但可引起锥体外效应。

4、地塞米松抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确，对中枢和外周5-HT 的产生和释放均有抑制作用，可改变血-脑脊液屏障和对5-HT 的通透性并降低血液中5-HT 作用于肠道化学感受器的浓度，是其可能的抗呕吐机制之一。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。

5、苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10～20mg 并未被证明有预防PONV 作用。在一组大样本研究表明，只有在高达50mg 时与地塞米松8mg 联合用药对PONV 的预防效果优于单用地塞米松8mg，显然如此大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统的并发症。

6、5-HT3 受体拮抗药5-HT 受体90％存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞），1％～2％存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3 受体激活有关。该类药用于防治PONV 和化疗后恶心呕吐。昂丹司琼治疗PONV 的推荐剂量是4mg ，有研究者发现1mg 亦有效。建议用于PONV 的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物。研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV 的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉斯琼（0.1mg ）复合8mg 地塞米松和昂丹司琼4mg 复合地塞米松8mg 预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2 小时内94％～97％和24 小时内83％～87％的优良效果。

昂丹司琼的副作用为：头痛（5％～27％），腹泻（〈1％～16％），便秘（〈1％～9％），发热（〈1％～8％），不适/疲乏（0％～13％），肝酶增高（1％～5％）。

托烷司琼（欧必亭）同时阻断5-HT3/4 受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性。已证明急性呕吐主要是5-HT3 受体参与，迟发呕吐时是5-HT4 受体起重要作用。本药半衰期长（8～12 小时，昂丹司琼3 小时，格拉司琼3.1～5.9 小时），有口服制剂。（价格较贵，我科室没有使用）

预防PONV 多模式方案的研究结果分析

过去20 年，PONV 发生率减低不理想，而调查研究显示患者更愿意预防用药。多种高选择性5-HT3 受体拮抗药预防治疗PONV 效果类似；丙泊酚优于吸入麻醉药；避免使用氧化亚氮可减少PONV 发生率；瑞芬太尼与芬太尼相比似乎PONV 发生率相近。

不同类型抗PONV 药合用，作用相加而副作用常不相加，故联合应用止吐药优于单一药物。已证明昂丹司琼在6 小时内重复应用效果不佳，无论是预防或治疗失败的患者，增加另一类抗呕吐药物是明智地选择。没有一种药物或技术对所有患者都有100％的效果，多种药物组合疗效最高。

一些非药物的方法也在研究中，如针灸、指压、经皮痛点电针刺激和生姜等。