心力衰竭

心力衰竭（heart failure）
心力衰竭是指在各种致病因素的作用下，心脏的舒缩功能发生障碍，是心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程。

心功能不全包括心脏泵血功能受损尚处于完全代偿直至失代偿阶段的全过程，而心力衰竭属于心功能不全的失代偿阶段，患者出现心输出量减少和循环淤血的症状和体征。

一基本病因
1．原发性心肌损害:（1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。

（2）心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。

（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如继发于甲状腺功能亢进或减低的心肌病，心肌淀粉样变性等。

2．心脏负荷过重（1）压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。

为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量。

持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。

（2）容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。

此外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加。

容量负荷增加早期，心室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能维持正常，但超过一定限度心肌结构和功能发生改变即出现失代偿表现。

二心功能不全的诱因：
1感染：（1）致病微生物直接损伤心肌（2）伴有发热时交感神经兴奋、心率加快、心肌供血减少。

2过劳和情绪激动：机体强烈应激状态，使心率加快、增加心肌耗氧量、减少心肌供血
3严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。

可使心肌耗氧量增加，舒张期缩短而减少心肌供血和心室充盈
4贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。

5其他疾病，如肺栓塞等。

6洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。

心力衰竭容易与哪些症状混淆？应与下面的症状进行相鉴别：
1.新生儿心力衰竭新生儿心力衰竭(心衰)是新生儿常见的危重急症之一,病情发展迅速,临床表现不典型,与年长儿表现也有很大不同,易与其他疾病相混淆,较难及时诊断,而贻误病情,因此必须提高对心衰的认识和警惕,早期诊断和积极治疗。

2.肾动脉狭窄肾动脉狭窄病变轻重不等，从明显的肾动脉狭窄至临床上查不出来的肾动脉小支病变。

狭窄
3.端坐呼吸是指患者为了减轻呼吸困难被迫采取端坐位或半卧位的状态。

这是心衰更为严重的表现，出现端坐呼吸提示心力衰竭已有明显肺淤血。

三、急性心力衰竭
急性心力衰竭是指心脏排血量短期内急剧下降，甚至丧失排血功能。

常见于严重的急性心肌炎、心肌梗死、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或部液瘤嵌顿、肺动脉主干或大分支梗塞；急起的容量负荷过重，如外伤、感染性心内膜炎、心肌梗死等所致瓣膜穿孔及损害、腱索断裂、心室乳头肌功能不全、心室间隔穿孔、主动脉窦瘤破人心腔，输液过多或过快；急起的心室舒张受限，如急性大量心包积血或积液、快速异位心律、严重心律失常如心室颤动、心室停顿、显著心动过缓等。

按心脏排血功能减退的程度、速度和持续时间、代偿功能的差
别，可出现如下表现：晕厥：指心排血量减少致脑部缺血而发生短暂的意识丧失。

若持续数秒钟以上时可发生四肢抽搐、呼吸暂停、发绀、心音消失或相应的心律失常（阿一斯综合征）。

发作大多短暂，发作后意识常立即恢复。

休克，心搏骤停。

急性肺水肿：为急性左心衰竭的主要表现，典型者常突然发作，高度气急、呼吸浅速（30－40次／min）、端坐呼吸。

咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰、面色灰白、口唇及肢端发绀、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等。

体征包括双肺广泛水泡音和（或）哮喘音、心率增快、心尖区奔马律及收缩期杂音，心界向左下扩大，可有心律失常或交替脉，不同心脏病尚有相应的体征和症状。

X线检查可见肺门有蝴蝶形大片阴影并向周围扩展，心界扩大，心尖搏动减弱等。

心电图示窦性心动过速或各种心律失常，心肌损伤，左房、室肥大等。

四、充血性心力衰竭
充血性心力衰竭亦称慢性心力衰竭或慢性心功能不全，它是指由于致病因素使心脏长期处于压力和（或）容量负荷过重状态，造成心脏贮备力耗竭，代偿功能丧失，心排血量绝对或相对不足，不能维持身体代谢需要的循环障碍综合征。

充血性心力衰竭的循环障碍，主要是体。

肺循环的淤血和动脉系统灌注不足。

根据充血性心力衰竭首先或主要发生在那一侧，可分为左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰竭。

（一）左心衰竭：左心衰竭是心力衰竭中最主要、最常见的类型。

它是指左心不能将肺静脉回流的血充分排出，引起肺淤血和动脉系统缺血，重要脏器灌注不足。

可分为左房衰竭（如二尖瓣狭窄、左房黏液瘤致左室充盈受阻，左房淤血、扩大，以至衰竭）及左室衰竭。

后者常见于高血压、冠心病、心肌炎、心肌病、主动脉瓣狭窄和（或）关闭不全，二尖瓣关闭不全，克山病、急性肾小球肾炎，以及室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄等先天性心脏病。

临床表现：①呼吸困难是最主要的临床症状，根据病情轻重由劳力性呼吸困难直至休息时也感到呼吸困难，甚至出现端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难等。

此外，可有咳嗽、咯血、咳白色或粉红色泡沫样痰（急性肺水肿入乏力、发绀、心悸等症状。

严重者可出现Cheyne-Stoke 呼吸，系脑部严重缺血、缺氧所致；②不同病因的心脏病可出现相应的特殊症状，如冠心病患者可有心绞痛、心肺死厚头肌功能不全等表现，二尖瓣狭窄者可有声音嘶哑，而肥厚型心脏病可有晕厥史等；③左心衰竭常有心浊音界向左下扩大，心尖区呈抬举性搏动，心率加速，第一心音减弱，各种心律失常，心尖区可有收缩期杂音（左室扩大；二尖瓣相对关闭不全）常有第三、第四心音或奔马律，可有交替脉。

此外，不同心脏病尚可出现相应体征，如二尖瓣关闭不全在心尖区出现3／6级以上收缩期杂音，主动脉瓣病变在主动脉瓣区出现杂音等。

肺底有小水泡音，可伴有哮鸣音，部分患者有胸腔积液体征。

左房衰竭临床上以二尖瓣狭窄和左房部液瘤最常见，除有肺水肿体征外，可有第一心音亢进，心尖区舒张期杂音，前者尚有二尖瓣开瓣音，后者可出现肿瘤朴落音。

以及肺动脉瓣第二心音亢进等体征。

实验室和器械检查：①X线检查常有左室和（或）左房扩大，肺淤血或肺水肿征，出现Kerley B线（肺淋巴管淤积，肺小叶间隔变粗所致）不同病因尚有不同X线表现，如主动脉瓣病变心脏常呈靴形心，主动脉增宽、伸长等，而二尖瓣狭窄呈梨形心，食管吞钡常有左房局限性压迹等；
②心电图示左房和（或）左室肥大、劳损，V1导联P波终末电势（Ptf V1）负值增大≤－0．02mm •S（毫米•秒）；③超声心动图除可显示瓣膜病变外，尚可检测心脏大小和室壁活动情况，对确定左心衰竭病因颇有帮助；④左心衰竭的程度，可通过左心导管、右心漂浮导管及心脏放射性核素扫描方法给以评估。

（二）右心衰竭
右心衰竭是指右心不能将静脉回流血液充分排出，引起体静脉系统淤血和动脉系统供血
不足。

常继发于左心衰竭致肺动脉高压，也可因肺源性心脏病、肺动脉狭窄或关闭不全、原发性肺动脉高压症、房间隔缺损、法洛四联症、主动脉窦瘤破入右心、心肌炎、心肌病甲状腺功能亢进性心脏病等疾病所致。

临床表现：①常有尿少、夜尿增多、胃肠道淤血症状如恶心、呕吐、食欲缺乏等，也可出现心悸、气促、乏力等症状；②体循环淤血征象如下垂性水肿、胸水、腹水、颈静脉怒张并搏动，肝颈静脉回流征阳性，发绀、腹胀、肝肿大、甚至出现黄疽、心源性肝硬化等；③可有相应心脏病的体征，因右心衰竭多继发于左心衰竭的基础上，故常有左右心扩大、心前区抬举性搏动，肝脏有扩张性搏动以及二尖瓣区有收缩期杂音（三尖瓣相对关闭不全），右室性第三心音或奔马律。

实验室和器械检查：①X线检查可有右心或左心扩大，上腔静脉和奇静脉扩张，可伴有双职或单侧胸腔积液；②心电图示右房、室肥大、劳损，电轴右偏；③静脉压明显增高[正常时静脉压0．294－1．37 kPa（3－14 cmH2O）〕，平均0．98kPa（9.9 cmH2O）;④重度右心衰竭时可有肝肾功能异常；⑤超声心动图有右房、室肥大，右室流出道增宽及相应心脏病改变。

（三）全心衰竭
全心衰竭的病理变化是既有肺循环淤血又有体循环淤血。

大多数是左心衰竭发展所致。

也可见于心肌炎、心肌病。

其临床表现为左心和右心衰竭表现的综合，但二者的程度可能不同，常以一侧为主。

四、无症状性心力衰竭
无症状性心力衰竭亦称无症状性心室功能障碍。

它是指在临床上无充血性心力衰竭的症状，但已有左室功能障碍，静息射血分数降低。

无症状性心力衰竭是在充血性心力衰竭之前的一个阶段，可历时数月至数年。

心力衰竭是心脏在病理的情况下完全丧失储备力，失去代偿能力的一个阶段，因此认为心力衰竭可分为无症状性、充血性和难治性三个阶段。

五、单纯性舒张性心力衰竭
舒张功能异常时，左心室在舒张期接受血液充盈的能力下降，只有在过高的充盈压（左心房压）时心室才能接受正常量血液充盈，以保持正常心搏量。

严重的舒张功能异常，左心房压力上升超过2.6kPa（20mmHg）引起肝淤血，故舒张性。

D力衰竭是一种后向性心力衰竭。

临床表现：①有充血性心力衰竭表现（多为肺淤血）；②左心室不大，左心室壁大多增厚，左房增大；③左室EF正常（≥50％），舒张功能异常；④对洋地黄类药物反应不佳。

单纯性舒张性心力衰竭见于下列疾病：①高血压左心室肥厚；②肥厚型心肌病；③主动脉瓣狭窄、左心室肥厚；④缺血性心脏病，心肌缺血首先引起的是舒张功能异常，缺血面积
大时可引起肺淤血；⑤限制型心肌病如心内膜心肌纤维化、心肌淀粉样变性等。

心包疾病如缩窄性心包炎、心包填塞虽主要改变也是舒张受限，但不同于上述，已肌疾病，治疗亦完全不同，故不列人本范畴内。

临床常用的舒张功能指标：①高峰充盈率（PFR）、高峰充盈时间（TPER）等（放射性核素心血管造影法）；②E／A＜等（超声心动图法）。

这些都是负荷依赖性的指标，既受前后负荷的影响地受心率、年龄的影响，故取得测值是心肌舒张功能、前后负荷及心率诸因素的综合作用结果。

只有排除了负荷、心率等因素的影响后，才能说明是。

动室舒张功能的改变，故诊断舒张功能异常要慎重，舒张功能异常而无临床症状者不能诊断为舒张性心力衰竭。

严重的收缩性心力衰竭常伴有舒张功能异常，随着收缩性心力衰竭的改善，舒张功能亦可恢复，这和上述问题的性质不同。

六、难治性心力衰竭
难治性心力衰竭是指心功能Ⅲ-Ⅳ级的充血性心力衰竭患者经适当而完善的洋地黄制剂、利尿剂和血管张剂治疗及消除合并症和诱因后，充血性心力衰竭症状和临床状态未能得到改善甚至恶化者，方可称为难治性充血性心力衰竭。

难治性心力衰竭可能是。

已脏病终末期的表现，但其中相当一部分是由于考虑不周，治疗措施不力或不当所致，必须深人地探讨其原因。

一般应首先对下列因素作恰如其分的分析和评价：①原有心脏的状态发生变化，如风湿性心脏瓣膜病患者伴风湿活动，可使心功能障碍加重；②合并感染，特别是肺部感染、感染性心内膜炎等，可增加心脏负荷而使心功能状态恶化。

充血性心力衰竭患者发生肺部感染时，其临床表现常不明显，致使临床诊断比较困难；③伴发的疾病，如高血压、贫血、肺栓塞和肾功能障碍等，均可增加心脏负荷，导致充血性心力衰竭加重；④钠盐摄人过量，对食物及药物中的钠摄入未作适当限制，可使体液储留加重，而且可能削弱利尿剂的作用；⑤电解质及酸碱平衡紊乱，如低血钾、低血镁及其任何原因所引起的酸碱平衡紊乱，均可影响心脏功能，以致心脏功能障碍恶化。

七、老年人心力衰竭的临床特征
老年人随着增龄心血管系统及其他系统在形态与功能上均发生一系列变化，即所谓“生理性老化”。

同时老年人又常有多系统、多器官疾赋存，机体内环境稳定性发生变化。

抗病能力。

各器官的储备功能均显著下降。

因此，老年人不仅易患心力衰竭，且临床表现错综复杂，治疗矛盾多，疗效差，且易发生药物间相互影响，给老年人心力衰竭的处理带来困难。

老年人心血管系统生理特征：①心肌收缩力下降，心输出量减少；②心脏储备功能下降，左室顺应性减退，外周血管阻力增加。

临床特征：病因：①多病因性，老年人往往同时患有几种疾病，常见的有冠心病、肺心病、高血压性心脏病、糖尿病、退行性心脏瓣膜病、贫血性心脏病等。

以其中一种为主要原因，其他则参与并加重心力衰竭，使病情复杂化；②医源性心力衰竭发生率高。

老年人心脏储备能力下降，因快速大量输液，摄取钠盐过量等因素可突然发生心力衰竭。

诱因：老年人
急性心力衰竭的诱发因素以呼吸道感染（尤其是肺炎），急性心肌缺血最为常见。

其次为心律失常，如快速心房颤动，阵发性室上性心动过速等。

其他诱因包括常用剂量的普案洛尔、肾上腺皮质激素、肺梗死、肾衰竭、劳累、情绪激动、饱餐等。

症状及体征：①老年人心力衰竭症状多不典型，部分患者已处于中度心力衰竭可完全无症状，一旦受到某种因素诱发，即可发生重度左心衰竭，危及生命。

老年人发生急性左心衰竭时，由于心输出量下降，造成脑供血不足，多出现脑缺血症状；②老年人常有多种疾病并存，相互影响，掩盖或加重心脏病的症状及体征，导致诊断困难。

以下情况支持左心衰竭为主：咳嗽及呼吸困难突然出现或加重；夜间阵发性呼吸困难，呼吸困难时肺部湿性峻音异常增多，且随体位而变化；应用血管扩张剂或利尿剂后症状迅速缓解。

③评价老年人心力衰竭程度比较困难，需结合病史、体征、辅助检查资料等综合判断。

④老年人心力衰竭时易合并其他器官功能障碍，如肾衰竭，代谢性酸中毒，脑供血不足，低氧血症，电解质紊乱，心律失常等。

八、急性心肌梗死并发充血性心力衰竭
急性心肌梗死并发充血性心力衰竭的原因为：①左室大面积梗死、坏死，心肌收缩力下降和左室顺应性下降致左房压力增高；②少数由于急性心肌梗死的机械并发症；③右心室梗死。

临床表现：①急性心肌梗死并发充血性心力衰竭临床表现以左心衰竭为主，右；已衰竭较少见，若下壁、后壁心肌梗死伴有右心衰竭，则提示有右室梗死的可能；②胸部X线显示由肺间质和肺泡水肿引起双肺上叶肺静脉充血，严重时肺门云雾状阴影向外扩展；③Swan-Ganz漂浮导管检查，测肺毛细血管楔压（PCWP）、热稀释法测心排血量（C O）或心脏指数（CI）。

PCWP可间接估计左室充盈压（LVFP），CO／PCWP可作为收缩功能指数以估计左室收缩功能。

肺充血时PC WP＞2．4kPa（18mmHg），周围灌注不足时CI＜2．2L •min-1•m-2。

泵功能障碍的分级：①Killip分级法：Killip 分级法是以临床症状及体征来判定，Ⅰ级：无心力衰竭征象；Ⅱ级：轻度到中度心力衰竭，心尖部有舒张期奔马律，肺叶50％以下有湿性峻音；Ⅲ级：严重心力衰竭，肺叶50％以上有湿性很音或出现肺水肿；Ⅳ级：心源性休克。

此分级不包括急性右室梗死并发的右心衰竭，并应注意鉴别老年服性支气管炎、肺部感染所引起的肺部啰音。

②根据血流动力学检查结果分型（改良Forrester 分型）可正确地指导治疗。

Ⅰ型：PCWP ≤2．4 kPa（18mmHg），CI>2．2 L•min-1•m-2，临床无肺充血及周围组织灌注不足;Ⅱ型：PCWP＞2．4 kPa（18mmHg）CI>2．2 L•min-1•m-2，临床无肺充血及周围组织灌注不足；Ⅲ型：PCWP ≤2．4 kPa（18mmHg），CI<2．2 L•min-1•m-2 临床有低血压及周围组织灌注不足；无肺充血。

无周围组织灌注不足，无肺充血此型根据右室舒张压（右房压）是否升高可分为A、B二个亚型；ⅢA型：右室舒张末压＜0．66kPa （5mmHg）为绝对或相对血容量不足见。

型：右室舒张末压＞1．33kPa（100mmHg）为右室梗死。

九、病因和病理诊断
1、年龄心力衰竭的发生年龄与病因有密切关系。

新生儿或婴幼儿期以先天性血管畸形多见。

心内膜弹力纤维增多症、病毒性心肌炎、新生儿呼吸窘迫综合征、严重窒息、重症新生儿溶血症等亦可在新生儿期出现心力衰竭。

重症肺炎或毛细支气管炎、感染中毒性心肌炎。

补液或输血过多过快，亦常为婴幼儿期心衰的原因。

5－15岁儿童的心衰多为风湿热伴风湿性。

乙肌炎、病毒性心肌炎、克山病、急性肾小球肾炎，少数则由房室间隔缺损、动脉导管未闭引起。

青壮年则以风湿性心瓣病引起。

动力衰竭力最常见，年龄越轻合并心肌炎或风湿活动的机会愈多。

40岁以上患者大多由局血压、冠心病或肺源性心脏病引起。

2、性别风湿性心脏病尤其是二尖瓣狭窄和结缔组织疾病并发。

乙脏病而引起动力衰竭者
女性较多见。

冠心病、梅毒性心脏病、心肌病、主动脉瓣狭窄引起的心力衰竭则男性多见。

3、地区海拔3000 m以上高原地区的心力衰竭应首先警惕高山病。

克山病常发生于我国某些地区（东北三省、内蒙、陕甘、川滇等省区）的农村中。

4、病史常为病因诊断提供重要线索。

患病前有链球菌感染史可提示急性肾小球肾炎或风湿性心肌炎。

以往或近期有关节酸痛、关节炎病史提示风湿性心肌炎或心瓣病。

有多年高血压史特别是血压水平持续超过21/13kPa（160/100mmHg）伴有左心室增大、左心衰竭者其病因为高血压。

长期慢性咳嗽、伴有进行性呼吸困难多为肺心病的可能。

有营养不良特别是维生素B1缺乏或嗜酒者应怀疑脚气性心脏病或心肌病。

出现于妊娠期的心力衰竭应首先考虑风湿性心瓣病，其次是贫血性、先天性、妊娠毒血症性及产后心脏病。

5、体征发绀在一般心力衰竭多不明显。

如呈现明显中枢性发绀和林状指（趾），在小儿应考虑先天性发绀类心脏病，如大血管错位、右室双出口与永存动脉干等，其发绀在心力衰以前早已存在。

如原无发绀而在心力衰竭时开始出现者多系左至右分流的先天性心脏病如房室间隔缺损或动脉导管未闭，而在心力衰竭时转为右向左分流即所谓艾森曼格综合征。

成年人心力衰竭呈现明显发绀者多系慢性肺心病。

发现明显的心脏杂音或震颤时可根据其特点区别先天性心血管畸形、风湿性心瓣病、梅毒性心脏病、先天性或后天性动静脉疫等。

必须强调由于左、右心室明显扩张伴随而来的二尖瓣或三尖瓣的功能收缩期杂音相当多见，有时较为粗糙，极易与器质性杂音相混淆。

因心脏极度扩大而出现的舒张期杂音亦不少见，应注意鉴别。

在诊断心力衰竭时，对以下体征的判断应引为注意：①心脏扩大：一般说来心脏扩大是心力衰竭必有体征，但二尖瓣狭窄、急性心肌梗死、缩窄性心包炎和限制型心肌病的心力衰竭时，心脏可无明显扩大；②心率增快：多数患者在心力衰竭时心率增快，但病窦综合征或重度房室传导阻滞者心率可不快；③肺部啰音：在左心衰竭时多数患者可出现肺底部晖音，但在部分患者由于尚处于间质性肺水肿阶段，虽已出现明显气急，但肺部可无暇音。

此时可于床旁摄片协助诊断；④颈静脉怒张：慢性阻塞性肺气肿，由于肺压迫上腔静脉，即使没有右心衰竭，亦可显示颈静脉怒张，肝颈静脉回流征可资鉴别。

6、X线检查根据心脏增大的形态可分为主动脉瓣型和二尖瓣型心脏，亦有助于心包积液与心肌病的鉴别。

根据肺血管和肺野改变以判断有无肺充血，并可区别为主动性充血抑或被动性淤血。

主动性充血是左至右分流的先天性心脏病的重要佐证，而被动性淤血仅反映心力衰竭的改变。

7、心电图检查可查出心肌梗死，心肌缺血、异位。

已律、传导阻滞、房室肥大与劳损等，为心力衰竭的病理或病因提供客观依据。

8、超声心动图与超声多普勒对二尖瓣狭窄与关闭不全，主动脉瓣狭窄包括二叶式主动脉瓣月厚型梗阻性心肌病、心包积液、心房部液瘤、房室瓣或半月瓣的赘生物以及先天性心血管畸形有特异性改变。

为心脏病病因诊断的重要手段。

超声多普勒可选择性观察心腔或大血管中某一部位的紊乱血流，而藉此诊断瓣膜的病损性质与程度，以及先天性畸形的部位。