麻醉常见十大神经反射

麻醉及手术操作很容易刺激脏器的内脏神经,导致异常的神经反射,引起心跳、血管舒缩及呼吸的变化,表现为血压、心率及呼吸的改变,严重者甚至出现心博骤停及呼吸暂停。麻醉药及麻醉中的用药又有很多能兴奋或抑制植物神经,从而可促进或抑制这类反射。因此熟悉这些反射的径路,对防治麻醉中的有害反射,具有重要的指导意义。但由于神经反射的途径往往极为复杂,很多反射与径路至今尚未认识清楚,不能一一说明。故只例出常见的一些反射。

一、血压感受器反射(主动脉弓及颈动脉窦反射)

当血压升高时,颈动脉窦与主动脉弓受到刺激,反射性引起心率减慢、血压下降(心率与血压呈相关改变——M arey氏定理),与此同时,出现呼吸的抑制;而当血压下降时,则反射性引起心率增快、血压回升与呼吸的兴奋。这种由颈动脉窦与主动脉弓感受血压变化引起的反射分别称为颈动脉窦反射与主动脉弓反射,统称压力感受器反射,在正常状态下就是使血压保持在较低水平的重要机制,因此,又称减压反射。在浅麻醉状态下,颈动脉窦或主动脉弓受到手术牵拉或压迫时,常可引起减压反射。在清醒病人甚至导致晕厥。这在洋地黄化的病人更为明显,往往引起血压骤降,脉搏变慢,心律不齐或心搏骤停,呼吸变浅或暂停,有时还出现抽搐等征,临床上称为颈动脉窦综合征,手术时应注意防止。

减压反射的反射弧起始于颈动脉窦或主动脉弓膜下的压力感受器(其它较大动脉分叉处也有分布)。颈动脉窦反射的传入纤维就是舌咽神经颈动脉窦支;主动脉弓反射的传入神经就是迷走神经心支。传入纤维进入延髓,止于孤束核,孤束核发出纤维至心-血管中枢,进而引起迷走神经背核与脊髓侧角的兴奋或抑制。减压反射的传出神经包括迷走神经与交感神经;效应器则就是心与血管。

迷走与交感神经共同调节心率与心肌收缩力;交感神经并支配外周血管,调节血压的升降。当颈动脉窦或主动脉弓内血压升高时,冲动传入中枢,引起迷走中枢兴奋,交感中枢抑制,从而导致心率减慢与血压下降;而当血压降低时,则引起迷走中枢抑制与交感中枢兴奋,出现相反的反应。又因心-血管中枢与呼吸中枢均位于脑干网状结构内,彼此邻近,所以,心血管反射常与呼吸反射同时发生。呼吸反射的传出冲动起于脊髓前角,经肋间神经与膈神经传至呼吸肌。

二、眼-心反射

压迫眼球,引起心跳减慢,血管扩张。这一反射始于眼内的感觉神经末梢(感受器),经三叉神经的眼神经(传入神经)传入脑干(中枢),止于三叉神经感觉核,进而通过心-血管中枢,兴奋迷走神经背核并抑制脊髓侧角,最后通过迷走神经与交感神经(传出神经)引起心、血管(效应器)的效应。与此相似,刺激鼻粘膜可引起鼻-心反射,呈现类似的心、血管反应,并可引起喷嚏或抑制呃逆(膈肌痉挛)。鼻-心反射的径路始于鼻粘膜内感觉神经末梢,经三叉神经的上颌神经鼻支传入中枢,到达三叉神经感觉核,进一步联系心-血管中枢与呼吸中枢,最后通过迷走、交感神经、膈神经与肋间神经等传出冲动,引起效应。

三、腹腔神经丛反射

在浅麻醉下手术操作牵拉腹内脏器或手术台腰桥过度升高均可反射性引起呼吸暂停,随后呼吸增快并加深,同时血压下降,脉压变窄、心率变慢,严重时还可出现心博骤停。这一反射因其反射弧涉及腹腔丛,故临床上常称腹腔神经丛反射。手术中牵拉胆囊时出现的胆-心反射即就是腹腔反射的一种。围手术期出现的急性胃扩张与低血压可能也就是腹腔反射的效应。腹腔丛反射发自于

腹腔脏器的牵张感受器,传入纤维穿经腹腔丛,继而一部分经迷走神经传入延髓孤束核,一部分随交感神经入脊髓,然后通过心-血管中枢与呼吸中枢,再通过迷走神经背核与脊髓侧角,最后由迷走神经、交感神经与脊神经传出冲动,引起心、血管与呼吸肌的反应。

四、盆腔反射

浅麻醉时牵拉盆腔内脏器也可引起心动过缓及血压下降,并可出现呼吸暂停等反应,临床上

称为盆腔反射。在使用兴奋副交感神经的硫喷妥钠浅麻醉时,牵拉直肠或作导尿操作时还可能引起严重的喉痉挛,常称为直肠-喉反射。术中膀胱尿潴留过多时,也可见血压下降、脉率减慢等变化,导尿后即可回复。这些都就是盆腔反射的效应。盆腔反射的径路始于盆腔脏器的牵张感受器,传入纤维先穿经盆腔丛,然后分支,部分经盆神经入骶髓,部分随交感神经入上胸髓与下腰髓。进入中枢以后的联系与传出的神经基本与腹腔丛反射相同。

五、赫-白氏反射(Hering-Breuer reflex)

肺泡吸气膨胀时,引起吸气中止,肺泡呼气回缩后,重又引起吸气,分别称为肺膨胀反射与瘪缩反射,总称肺牵张反射或赫-白氏反射。全麻时常利用赫-白氏反射,通过过度膨胀肺使呼吸消失,或间断停止控制呼吸,以诱发自主呼吸的出现。赫-白氏反射的感受器主要就是支气管、细支气管与肺泡管壁的牵张感受器。肺吸气膨胀时,刺激感受器,冲动沿迷走神经传入延髓,使吸气中枢抑制,吸气中止。肺呼气瘪缩时,感受器所受刺激减弱,传入冲动减少,吸气中枢抑制解除,于就是再次引起吸气。最近认为肺小血管的壁上也有牵张感受器,当肺毛细血管扩张或充血时也可导致呼吸暂停,或自感呼吸困难。

六、疼痛反射

在浅麻醉状态下切皮肤、骨膜时常可出现心率增快、血压升高与呼吸加快、加深等反应,即就是疼痛反射。这一反射的感受器就是皮肤与骨膜中的痛觉感受末梢,传入神经就是相应部位的躯体神经,反射中枢包括心-血管中枢、呼吸中枢与有关的核团,传出神经则有交感神经、迷走神经、肋间神经与膈神经,效应器就是心、血管与呼吸肌。

七、气管插管反射

在浅麻醉下作气管插管操作时可引起呼吸抑制或呛咳动作(bucking),称为气管插管反射。这一反射就是由咽喉、气管尤其就是隆突粘膜受到刺激、经迷走神经传入冲动引起的。插管时,偶尔可出现迷走传出性心动过缓,甚至心搏骤停,即所谓迷走-迷走反射。但临床上更多出现心动过速与血压升高,可能与喉镜刺激会厌感受器,引起血内儿茶酚胺增多有关。

八、中枢神经缺血反射(Cushing reflex)

颅内压增高使中枢神经系统缺血,促使交感兴奋释放去甲肾上腺素及肾上腺素,导致血压升高,使心率减慢。此反射常掩盖颅脑外伤并失血性休克的体征,一旦开颅降低颅内压后,即出现血压剧降等现象,应予以高度重视。

九、心(肺)自身反射