港口生产安全事故剖析与预防
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精品课件
沉船的倾诉
• 三管轮闻到焦糊气味，就直接打电话给厨房，厨 房觉得没问题，没有一个人追究气味从何而来；
• 下午，几乎所有人员都离开岗位去了厨房； • 晚上，医生放弃了日常巡检，放弃了发现问题的
一个机会，连值班电工也私自离岗； • 最后当大火被发现，着火房间已被烧穿，水手区
的门被绑死怎么也进不去，消防栓锈蚀打不开无 法灭火，闭门器和救生筏被牢牢绑住无法逃生； • 这些问题船长在此前根本没有发现，因为他没有 看甲板部和轮机部的安全检查报告。
港口生产安全事故剖析与预防
2014.3
精品课件
一个问题 谁想发生事故？
你的亲人？ 管理人员？ 你的朋友？ 政府部门？ 你的同事？ 保险公司？
答案：你自己！
都是三违惹的祸
个人不安全行为占事故比例的88% 精品课件
沉船的倾诉
• 在《环球时报》上曾经登载过一篇震撼人心的文 章：每个人只错了一点点
• 巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米 的石头，石头上刻的文字记录着上世纪60年代公 司所发生的一起海难事故经过。
• 当公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西 洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只 有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救 援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这 个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这 条最先进的船沉没。
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沉船的倾诉
• 这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打 开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样 写着：
– 19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一
切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越
大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错
误，但酿成了船毁人亡的大错。
• 看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面
上死一样的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事
故的过程。
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沉船的倾诉
• 后记： • 巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后
17.二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉 得我们这里很安全，就继续做饭。
18.机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。
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沉船的倾诉
19.管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人
到厨房帮忙做饭，晚上会餐。
20.医生莫里斯：我没有巡诊。
21.电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。
• 最后是船长麦凯姆写的话：
的40年，这个公司再没有发生一起海难。 • 这就是沉船的倾诉，读完这个故事，在沉重的叹
息之后，我们获得了什么启示呢？
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沉船的倾诉
• 不难推断这个灾难是如何发生的： • 理查德私买回来台灯后，没有人制止这件事，同
事找他时又把台灯随手打开。负责安全巡视的人 漏掉了这个正在肇事的房间。实际上，由于底座 太轻，开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上， 在地毯上点燃了第一个火苗。然后，火苗慢慢爬 上桌腿、桌布、床单……房间过热，电路烧断， 出现跳闸，电工对这个重大危险信号习以为常， 问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探 头被拆掉了，新的尚未安装，所以无法报警，火 苗静悄悄地肆虐着。
沉船的倾诉
• 细节9：23日13点服务生斯科尼在理查德房 间，完全忘记了安全条例中的人走灯灭， 完全没有对电器火灾的防范意识，而是随 手开了台灯，斯科尼随手打开的岂是一个 台灯开关，而是打开了全船通向地狱之门。 假如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或者 拨下台灯电源线的插头，这场灾难本可以 避免。
• 细节7：在发生火灾的前4个小时，机匠丹 尼尔发现理查德的房间消防探头误报警， 就拆掉了探头，而没有及时换装新的探头， 以至于4小时后房间着火时，无探头可报警， 延误了扑火时间。
• 细节8：大管轮惠特曼，由于正在忙别的事 情，而没有及时拿新探头给丹尼尔，更没 有跟踪此事，造成了管理上的空白——置
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沉船的倾诉
• “环大西洋”号的21名船员在20个关键的 细节上出了严重问题，从而引发了这场灭 顶之灾。
• 细节1：一水理查德，违反船上的安全规定 把一个台灯带上了船，成为事故的导火索， 无疑于带了一个定时炸弹上船。
• 细节2：二副瑟曼虽然指出了这个台灯底座 轻，船晃时别让它倒下来，但并没有制止
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• 细节3：三副帕蒂3月21日下午发现救生筏 施放器有问题，违反安全设施维护保养规 定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架 子上，以至于55个小时后，全体船员指望 用救生筏逃生时，却放不下救生筏，因此 失去了最后逃生机Biblioteka Baidu。帕蒂不仅把救生筏 绑在架子上，也把21个船员的生命绑在了 船上。
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• 细节5：二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没 有及时排除故障，以至于无法用水灭掉水手区的 火。安特耳原想还有几天就到码头了，到时候再 换，他做梦也没想到，他的失职使“环大西洋” 号和他自己永远到不了码头了。
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• 细节6：最大的错误莫过于船长麦凯姆的安 全意识也极差，随意忽略安检程序，起航 时没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
➢假如严格的按程序看了安检报告，假如及时排除救 生筏施放器的故障，假如及时排除水手区闭门器的 故障，假如及时排除水手区消防栓的故障，至少是 能局部灭火。
➢其他船员各环节的失误，都与船长平时对安全疏与 管理有直接关系。
• 麦 凯 姆 未 看 安 检 报 告 精品课件 的 理 由 是 “ 工 作 繁
沉船的倾诉
1. 一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了 一个台灯，想给妻子写信时照明用。
2. 二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句 这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有 干涉。
3. 三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏 施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。
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4.二水戴维斯： 离港检查时， 发现水手区的
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8.机 匠 瓦 尔 特 ： 我就是瓦尔特 。
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14.机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为 这是以前也出现过，没多想就将阀合上，没有查 明原因。
15.三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房， 证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。
16.大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在 这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问 乌苏拉：“我们这里都安全吧？”
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➢其他船员各环节的失误，都与船长平时对安全疏与 管理有直接关系。
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1. 一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了 一个台灯，想给妻子写信时照明用。
2. 二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句 这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有 干涉。
3. 三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏 施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。
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4.二水戴维斯： 离港检查时， 发现水手区的
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沉船的倾诉
8.机 匠 瓦 尔 特 ： 我就是瓦尔特 。
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14.机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为 这是以前也出现过，没多想就将阀合上，没有查 明原因。
15.三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房， 证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。
16.大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在 这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问 乌苏拉：“我们这里都安全吧？”