道德风险的防范

车险人伤的道德风险的原因及防范

目前道德风险的防范是国内外的研究热点，通过翻阅文献资料，目前道德风险在财产保险理赔中的原因大致如下：

道德风险产生的原因是多方面的，不仅有社会的原因，投保人、被保险人和受益人的原因，还有保险人方面的原因。

1、社会的原因

社会的原因是指社会道德意识的变化，是保险道德风险产生的首要原因。当今社会里竞争日趋激烈，生活压力更为沉重，个体与集体更加隔离，这使有些人丧失了社会的道德意识，他们不愿意为了社会整体利益而牺牲自身利益，不能容忍自身生活享受的微小损失，这种自私与竞争压力所导致的对安全的渴求，就使得现代人试图通过保险转移各种风险，并提高索赔金额，以满足个人的需要和欲望。这种不顾社会和他人利益的个人需要和欲望的满足，是保险道德风险产生的温床，也是道德风险产生的社会思想基础。

与上述社会道德意识相适应，在不少人看来，投保人、被保险人或受益人欺骗保险人是可以原谅的过错，只是一种小毛病，并不是什么违法行为。这种社会评价，无疑为保险欺诈者起了壮胆的作用。由于失去了社会公众的监督，致使保险欺诈者在实施欺诈行为时，往往有持无恐。因为，一方面他们认为被发现的可能性极小；另一方面，他们认为即使被发生，也不会收到什么处罚，更不会收到任何社会舆论的谴责。

2、投保人、被保险人和受益人方面的原因

投保人、被保险人和受益人方面，他们中有些人出现的道德风险，根本原因是这些人的贪婪本性和对保险的无知。具体表现在以下几个方面：

第一、想利用保险大发横财。有的投保人、被保险人或者受益人出于贪婪的本性，企图通过购买保险，以支付保险费的较小代价，达到一本万利。在财产保险中，投保人、被保险人往往为同一人，投保人投保动机和进行保险欺诈的机动是一致的，就是从投保开始起就蓄意欺诈，保险合同成立后，就积极地谋划欺诈行为。

第二、偶然因素的诱发。这种情况下投保人、被保险人原来并没有想利用保险获得保险赔偿金，只是由于某种偶然因素的诱发，才产生了保险欺诈的念头。若无这种偶然因素，道德风险就不会产生。如某公司的机动车投资了交强、三者、司机乘客险，在装载货物时，装载工人从货车上率下来，导致头颅及多处骨折，医疗费数万元，同时还赔偿工人的伤残等费用，因装载工不属于三者、司机及乘客，保险公司是不予以赔付。其在报案时就称其开车是把人撞伤，因需要抢救人员，立即把伤者送往医院，往往导致交警不能看到第一现场，在双方口供一致的情况下，交警会出具相关事故认定书，从而给骗取保险金，并实施了一系列的欺诈行为。显然，某公司的道德风险是由于偶然因素诱发的。但是应该指出的是，偶然因素只是某公司道德风险产生的外因，主要原因是在于某公司的错误思想认识。

第三、对保险缺乏正确的认识。因为对保险缺乏正确的认识而产

生道德风险是最常见的一种情况。不少投保人总认为交付了保险费后，如果在保险期限内没有发生保险事故而得不到赔款，自己等于白白地送给保险公司一笔保险费，因此，必然想办法从保险人手中把保险金要回来。如一名出租车车主投保了汽车保险，保险期限一年，保险费6000元，当保险期限即将届满的时候，并未发生保险事故，车主觉得花了6000元保险费实在划不来，于是就谎称自己的车被盗，要求保险公司赔偿。

3、保险人方面的原因

第一、保险人重视程度不够。保险欺诈对社会和保险人都具有极大的危害性，国外不少保险公司都有自己的侦察队伍，专门从事反道德风险的工作，但在我国，保险人对如何有效地防止道德风险和制止保险欺诈并未引起足够的重视，也没有专门的机构负责此项工作。

第二、理赔程序不合理。理赔是保险人处理保险索赔案件的重要程序，必然科学地进行，严格执行各项规章制度。但是保险人在操作中，往往存在以下两个突出问题，客观上为道德风险引发的保险欺诈打开了方便之门：

首先是保险事故发生后，不能及时前往事故现场查勘定损，使得有些本来能够发生的首先道德风险不能及时地识破和制止。如发生车辆碰撞或人身伤亡事故，保险人不去事故第一现场进行查勘，而是等到车辆修理好或受伤人员出院后，凭索赔人提交的发票记载的金额予以赔付。因此，被保险人想要隐瞒事实真相，保险人就很难发生。

其次就是在确定赔付金额时，仅凭有关单位的证明，保险事故发

生后，在确定赔偿金额时，保险人往往以有关单位的证明作为唯一的依据。如对交通事故责任的划分，依据交通警察队的裁决书；受伤人员的伤残程度的鉴定，依据司法鉴定中心出具的鉴定书。但是在实际工作中，由于种种原因，上述单位出具的证明有时也会与事故情况不符，甚至有很大的出入，因此，保险公司如果不通过其他途径进一步核实，就很容易错误赔付。

第三、对存在道德风险的人罚过于宽松。保险人为留住客户，即使发生了投保人、被保险人的道德风险，也往往委曲求全，仅满足于不负赔付责任，而不愿意追究他们的民事责任，更不愿意向有关部门检举，以追究他们的行政责任和刑事责任。保险人的这种做，无异于对道德风险行为的放纵，从而助长了欺诈行为的发生。

第四、理赔人员素质偏低。理赔人员素质偏低的道德风险频繁道理的又一个重要原因。保险理赔专业性很强，不仅需要较高的政治素质，更需要较强的专业知识。目前我国的保险公司普通存在着“重承保、轻理赔”的现象，一些理赔人员素质明显偏低，无法胜任本职工作。他们不仅把不住理赔关，更为恶劣的是他们中有的人经不往金钱的诱惑，同被保险人内外勾结，共同骗保险金。

在我部门的工作实践及相关兄弟单位已经发生的事件中，车险的人伤案件道德风险的情况大致如下：

1、医疗道德风险：部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医院消费，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方，巧立名目多收费用；有的医

院或医护人员，不配合我司跟踪调查等；

2、司法鉴定中心的道德风险：通过各种手段，提高伤残等级。而目前的司法鉴定中心都是自自负盈亏的机构，开始鉴定费都是由伤者垫付，如果没有评上伤残，不管是在法院判决还是在其他情况下，都由伤者承担，由于怕伤者去自己进行打闹，一般司法鉴定中心都是想办法为其评定伤残。

3、被保险人、投保险人的道德风险：虚假报案，如同他人与医院合作，提供虚假证明，构造虚假赔案；本车人伤改为三者人伤等。

4、三者伤者的道德风险：“搭车开药”、“搭车治病”，抬高后续治疗费，拉长误工时间，护理时间，抬高营养费要求等；

目前我部门发现二例道德风险案件都是：受伤的都是车上人员，来我司报案时都称为三者人伤。

解决车险人伤道德风险的建议：

1、加强理赔专业人才队伍建设：加强理赔人员的培训和培养工作，注重员工的思想品德、职业道德、法律法规、业务技能等培训。

2、公司建立完善打假防骗机制，公司内部要实行打假防骗奖励政策，充分调动员工打假防骗的积极性。

3、明确和细化理赔流程管控：（1）及时调度，人伤工作人员能在第一时间取得相关信息，并且及时到现场或入院查勘伤者，争取在第一时间了解受伤经过、时间、地点等；（2）及时跟踪，了解病情变化；（3）加强和司法鉴定中心的合作，并对评残过程的参与和监督，确保合理评残。