住院病案首页填写说明1资料

病案首页
病案首页填写是基于病历书 写规范内，而现在的病案首 页的重要性是在创建“二甲” 医院的基础上。
等级医院评审 四个维度评价力求真实客观
医院评审申请书 医院自评报告书 行政核查报告书
书面评价 现场评价
病案首页数据 全部样本分析 质量监测系统 医疗信息 （HQMS 统计评价 ）
社会评价
PDCA的实践与检验 程序化标准化管理 坚持质量持续改进
四、首页填写说明
入院时间和入院科别如实填写。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转
接表示。
（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计住院天数为3 天。 （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断，并进行编码， 这个有些医院是医生编码，大多是编码员进行编码。
病案首页信息分类
患者基本信息部分 医疗技术 医疗信息部分 医疗质量 医疗安全 重要的统计和管理信息
病案首页信息的正确填写是非常重要的。
三 病历首页的书写要求
病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的部 分，要求准确、完整、规范、及时地由经治医师于患 者出院或死亡后24小时内完成。 一般项目由住院处在患者入院时填写，其他各项 由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏。 药物过敏者应填写过敏药药物全名。
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四、填写说明
（二）医疗付费方式分为：
1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯 数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工 保险等。
说明
四、填写说明
（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代 码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务 员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工 人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.
个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
（ 五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天， 如：2½月
四、填写说明
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历
应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写 “新生儿出生体重”。“新生儿入院体重”，新生儿出生
患者满意度测评 职工满意度测评
二 病案首页的质量信息
（一）医疗质量统计学评价指标的大量数据来自病案首页。一 份病案首页有一百一十八项填写内容，它能反映出医疗质量的 内容信息占80%以上。60%是医疗质量核心指标数据，主要采集 于病案首页提供的信息。医院对病案首页填写的管理不到位， 势必产生很多错误，造成医疗质量指标数据来源不可靠。成为 医疗质量指标数据不可信的主要原因。 （二）病案首页作为医疗质量统计学评价与分析的重要基础数 据，首页数据质量直接影响评价结果的可信度。 （三）加强对病案首页的质控管理，对提高医疗质量指标的准 确性有着重要意义。
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业 医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案 首页中可不填写“住院费用”。
住院病案首页填写基本要求
（一）签名部分可由相应医师、护 士、编码员手写签名或使用可靠的电 子签名。 （二）凡栏目中有“□”的，应当 在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏 目中没有可填写内容的，填写“-”。 如：如没有身份证号码的，在此处填 写“-”。
系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填 写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙 女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹， 8.其他。 根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。 对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说 明，如：同事。 电话和地址如实填写即可。
上左右着医院管理的策略与方向。
一 病案首页的作用
病案首页的重要性:卫医政[2011]84号文件规定： 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、 信息化管理水平，加强医疗质量管理控制工作，完 善病案管理。
病案首页在新一轮等级医院评审中起着重要 作用：
以首页信息为主要医疗数据来源
首页的每日实时上传 医院等级 评审前上传3-5年首页信息 反馈 首页信息评价报告
手术及操作 手术及操作 手术级 编码 日期 别
手术及操作名称
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口愈合等级 / / / / / / / /
麻醉方式
麻醉医师
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:
四、填写说明
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算 的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写，并填写单位。 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写。以分数形式表 示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为
（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工 作单位及地址。如无工作单位，填写“-”。
邮编如实应填写。
说明：住址：三类住址用途不同
指标：出生地： 现住址： 遗传疾病、地方病研究 患者来源-医院、各专业的覆盖面。技术水
平指标
户口地址：部分患者报销受到影响
四、填写说明
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关
医疗付费方式： 指标：医保、农合所占比例。医保 农合支付政策的改变对医院的影响
四、填写说明
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人 民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，
尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”
等患者识别码或暂不填写，画“-”。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构
住院诊治的次数。
住院病案首页填写基本要求 （三）疾病编码：指患者所罹患疾病 的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。 （四）病案首页背面中空白部分留给 各省级卫生行政部门结合医院级别类 别增加具体项目。
四、住院病案首页填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗 所在的医疗机构名称，按照《医疗机构 执业许可证》登记的机构名称填写。组 织机构代码目前按照WS218-2002卫生 机构（组织）分类与代码标准填写，代 码由8位本体代码、连字符和1位检验码 组成。
三 病历首页的书写要求
病历首页是病历中最集中、最重要、最核心的部 分，要求准确、完整、规范、及时地由经治医师于患 者或死亡后24小时内完成。 一般项目由住院处在患者入院时填写，其他各项 由经治医师认真、逐项填写，不得遗漏。 药物过敏者应用红笔填写过敏药药物全名。
三 病案首页填写基本要求
不可有空项，需全部填写。凡栏目中有下拉
四、首页填写说明
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临
床医师根据患者所做的各项检查、治疗、 转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊
断等综合分析得出的最终诊断。
主要诊断、次要诊断的 正确选择
主要诊断
1 本次住院医疗过程中对身体健康 危害最大 花费医疗资源最多
菜单选项的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-” 措施：系统控制、人为控制 认真、准确、逐项填写
医疗机构
（组织机构代码： 住 院 病 案 首 页
）医疗付费方式：□
健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 ▁ 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院诊断 疾病编码 入院病情 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员
住院病案首页
紫阳县人民医院质控科
主要内容
1.病案首页的作用 2.病案首页的质量信息内容 3.病案首页的填写要求 4.病案首页的填写说明 5.病案首页的数据指标含义 6.主要诊断、主要手术的正确选择
一 病案首页的作用
1. 病历首页是病历中最集中、最重要、最核
心的部分.
2.是医院管理信息的采集源
包含：医院效益指标、医疗质量指标、患者
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前
天
小时
分钟
入院后
天
小时
分钟
住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务 费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治 疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术 费： ）4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16） 血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20） 细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费：
四、填写说明
（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经 由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径 入院。
说明：入院途径：
急诊-质控点（易填写错误） 其他医疗机构转入-上下转诊率统计（医
院的层次反映）
入院情况：危、急、重：危重患者占比 低风险死亡率统计的一个方面
体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要 求精确到 10 克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的 重量，要求精确到10克。
四、填写说明
（八）出生地：指患者出生时所在地点，应填写详细。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍，应填写到县级。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法 采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
安全指标、医疗技术指标、疾病与手术类指标
3.为国家付费方式改革提供技术基础。 4.为“二甲”医院评审提供信息数据。
一 病案首页的作用
5.是国家卫计委对医院进行评价、考核的 依据 6.是国家卫计委对学科、专业评价的依据 7.是临床及卫生管理研究的基础 8.医院绩效考核的依据
9.医疗信息的真实性、全面性在某种意义
根据患者情况，填写职业名称，如：职员。但不能
笼统填写为“工人".
四、填写说明
（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
1未婚
2已婚 3丧偶 4离婚 5其他
（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址，应填写详细、 具体到村级。
四、填写说明
（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址， 按户口所在地填写。