老年性急性胆囊炎的诊治

１ 一般资料 ： ． １ 本组 ６ ５例老年性 急性 胆囊 炎患者 ， 中男性 其
３ ， ４例 女性 ３ 例 。年龄 ６ ０岁 ５ ， １ ０岁 １ ，８ １ Ｏ７ ０例 ７ ８ ０例 ＞ ０
岁 ５ 。病程为 １９ｄ 其中有慢性胆囊炎病史的 ３ ， 例 ￣ ， ５例 胆囊 炎同时存在结石的 ２ 例 ， 石性胆囊炎的 ９例 。 ｌ 非结 １ 合并症 ： ． ２ 所有患者 中有 ５ ４例合并有其他慢 性疾病 ， 包括 合并高血 压的 ２ 例 ， ２ 冠状动 脉粥样硬化 性心脏病 （ 冠心病 ） 的 １ ， ５例 糖尿病的 １ ， ８例 慢性 支气管炎的 ８例 ， 脑血管疾病
发展快 ， 外科 手术治疗危险 陛大 、 并发症多 、 病死率亦高【 １ ］ 。因 此深 入探讨 其治疗 仍十分重要 ， 如何正确把握治疗 时机和治 疗方式是 成功治疗 的关键 。本文 总结 了 ２ ０ ０ ７年 １ 月至 ２ １ ０ １ 年 １ 收住 我 院的 ６ 月 Ｏ岁 以上 老年性急性 胆囊炎 ６ 患者 ５例
查， 以了解心 、 、 、 肺 肝 肾等各 脏器 的功能 ， 了解水 、 电解质 、 代 谢状况等患者身上。充分 了解患者病情 后 ，积极治疗合并疾 病， 减少 并发症 的发生 ， 积极纠正全身情况及水 、 电解质平衡 ，
补充血容量 ， 静脉使用大剂量抗生素等 。 考虑到老年人心 、 、 脑 肺等脏器合并 疾病 的情况 ， 在大量补液时 ， 注意输液 的速度不 能过快 。 一般无严重心律失常 、 心力衰竭 、 频繁发作 的心绞痛 ，
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老年性急性胆囊炎的诊治
山 西省 乡宁县 人 民 医院 （４ １０ ０２０ ） 陈建 忠
伴随着生活水平 的不断提高 ，老年性急性胆囊炎的发病 率也呈逐渐上升的趋势。由于老年人机体 内环境 多处于相对 退行 性改变 和不稳定 ， 机体 免疫反应 能力差 ， 疼痛感 觉退 对
３２ 手术时机的选择 ： ． 老年性 急性 胆囊 炎对 手术 时机的选 择 尤为重要。 急性发作 ３ｄ内为手术选择的最佳期 限 ， 这期间胆 囊虽有炎症 、 充血 、 水肿 ， 但一般组织层次清晰 ， 尤其胆囊颈部
尚未形成瘢痕样粘连 ， 较易分离 ， 创面渗血相对少 ， 手术相 对
安全 ， 成功率高。如果 炎症持续 发作超过 ７ｄ并伴发热 ， 其病
的临床资料 ， 探讨其治疗时机和治疗方式 ， 现报告如下。
１ 资 料 与 方 法
３例 ， 发胆囊结石 ２ 例其 中合并有胆 总管结石 ５例 ， 囊 并 ｌ 胆 发生化脓或坏疽 ８ 。手术方式 ： 例 急诊行胆囊 造瘘 术 ４例 ， 引
流管在 ３ 个月 后相继拔 除 ， 行胆囊切 除术 ； 并 胆囊 切除术 ４ ５ 例， 其中合 并有胆总管结石 ５例行胆 总管 “ ” 引流术 ； Ｔ管 胆囊 大部分切除加取石术 １ 例 。 ６ 网膜孔附近安放引流 ３ ５ｄ ２ ，４ｈ 引流量＜ ５ｍＬ拔管。 １ １ 术后治疗 ： ． ７ 手术 当天常规 给予 补液以补充水 、 电解质 、 止
术后 ５ ７ｄ出院 ， 中有 ３ 其 例腹 腔引流 口发生感染 ， 于术后 ５ ｄ换药治愈 ； １ 有 例发生胆 管感 染 ， 经抗感染 治疗术后 ７ｄ痊
愈 出院 。 手术后并发心功能不全 １ 、 例 上呼吸道感染 ３例和肺 炎 ２例 ， 经积极对症治疗后 均治愈 出院。
３ 讨 论
胆石症 的发病率随着患者年龄 的增长而增多 ，胆囊结石 往往伴发胆囊 炎 ， 因此 ， 老年人胆囊炎的发病 率明显增高 。老 年人常伴 动脉硬化 ， 胆囊动脉又是终末动脉 ， 一旦炎性反应栓 塞极易造成胆囊壁坏疽 、 。此外 ， 穿孔 由于老年患者往往病史
长， 且常常反复发作 ， 保守治疗效果较差 ， 故多需手术治疗 。
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并有心功能不全 、 电解质紊乱 、 糖尿病 等患者术前应积极予以
防止 腹 腔 积 液 ， 少 腹 腔 感 染 的 发生 ， 时 可 早发 现 术 后并 发 减 同 症 （ 活动 性 出血 、 如 胆瘘 、 瘘 、 腔 感 染 等 ）便 于早 期 处 理 肠 腹 ， 。 ３ 术 中及 术后 处 理 ： ． ４ 因为 老 年 人 的 生 理 变 化 ， 情 多 变 、 病 复
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
管 。对合 并有 其他疾病 的患者 ， 术后 同时治疗 合并疾病 。
２ 结 果
６ ５例患者均 治愈 出院 ，住 院时 间为住 院 ９ ２ ，平 均 ～ １ｄ （０ ６ ｄ 人院后 均行手术治疗 ， １￣ ） 。 手术方式 同前。 ６例患者于 ４
４例。查体发现 ： 所有患者右上腹部均有不同程度的压痛 ， 莫
术中存在较大风险 ， 先治疗合并 的其他疾病 ， 应 再考 虑手术。
对于病情 较重的患者可 以在治疗合 并疾病 的同时准备 手术 ，
合并冠心病的患者可先行治疗后 再行手术 ； 合并高血压 的患
６个月内未 发生 心肌梗死 的患者 ， 大多能耐受手术治疗 。 对合
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医 苤查２ １ Ｑ 至
纠正 ， 做好充分的术前 准备 ， 以降低手术风 险。经积极完善的
术前常规检查及准备后 ， 如患者 身体条件允许 ， 应考虑及时进
行 相 应 手 术治 疗 。
杂， 易发生各种合并症 ， 尤其是牵拉胆囊时刺激迷走神经可 出 现胆心综合征 ， 导致心脏骤停 ， 手术中应特别注 意。 因此 ， 中 术 应密切注意患者神志 、 呼吸 ， 监测血压 、 脉搏 、 心电图 、 氧饱和 度及尿量等 ， 血压力求平稳 ， 以保证手术的安全进行 。 对于老年患者 手术 后处理的要求是尽快恢 复生理功能 ， 防止各种并发症 的发生 ， 促使患 者早 日恢复健康。 了便于及 为 时观察重要生命体征 的变化 ，术后可常规使用心 电监护避免 其可能发生的并发症 。 术后 除按常规处理外 ， 还应注意以下几 点： ①合理选用抗生素。② 掌握补液种类 、 补液量 ， 注意水 、 电 解质 、 酸碱平衡紊乱 。③严 密观察病情变化 ， 及时处理 出现的 问题 ， 减少并发症的发生。 如果老年患者合并高血压 、 糖尿病 ， 应给予 降血压 ， 使血压稳定在 正常水平 ， 避免 血压骤升骤降 ； 尽量控制血糖水平 ， 使之接 近正常 ， 这可相对减少心脑血管意 外 的发生ｌ ３ Ｉ 。加强术后肺部护理 ， 正确指导 和协 助患者咳嗽 、 咯痰 ， 可使术后肺 部并发症显著降低 ； 对合并慢性 支气管炎 、 肺气肿者术后早期可 以考虑面罩吸氧 ， 同时配合雾化 吸入 、 使 用化痰剂协助排痰 。 腹部加用腹带保护切 口， 防切 口因腹压 预
变 已趋向亚急性期 ， 绝大部 分胆囊壁 坚韧 ， 组织层次不清 ， 胆
囊周围发生包裹性粘连 ， 失去正常 的解剖层次 ， 特别是三角区 根本无 法解剖 ， 造成胆 管损伤 的可能性很 大 ， 因此应 尽早 手 术 。对于老年人往往有 并发症 ， 主张应多采取早期 的手术 处 理… 。笔者认为胆囊病 变的程度不能单纯以时间来判断 ， 是否 合并结石 ， 结石大小及形状 ， 胆囊颈管和胆囊壁原有的组织条 件， 以及患者 的年龄与反应均会影 响到胆囊病变 的程度 。老 年性 急性 胆囊炎 的患者无合 并症 的 ， 考虑急诊 手术 ， 有 可 但 合并症者 ， 应尽 量避 免急症手术 ， 过积极 充分 的术 前准 备 经 后， 可尽早行手术治疗 。 而有严重合并症者则应 以保守治疗 为
者给予降压治疗 ，待血压控制在 １０１０ｍｍ ｇ （ ｍ Ｈ ＝ ６／０ Ｈ １ｍ ｇ ０１３ｋ ａ 以下后再行 手术治疗 ， ．３ Ｐ ） 同时术 中应再控制 血压 ； 合
并糖 尿病 的患者经降糖治疗后再行 手术治疗 ，同时注意术后 血糖 的控制 ；合并慢性支气管炎的患者 给予止咳平喘抗感 染
３１ 术前准备和处理 ： ． 老年性 急性 胆囊 炎行 手术治疗 既要 慎 重， 又要持积极的态度 。５ ４例患者 中有 １ ３例（４ 合并有 ２ ２ ％）
种或 ２种以上合并症 ， 这些合并症 多集 中于高血压 、 冠状动脉 粥样硬化性心脏病 、 糖尿病 、 慢性支气管炎及 脑血管疾病等 ， 所 以术前检查及准备尤为重要 。术前应尽量予 以较全面的检
治疗 后再行手术 ；对于实验室检查 发现肝功能 明显异常者应 给予保肝治疗 。 １ 手术治疗 ：所有 ６ 例患者均在全 身麻 醉下行剖腹探 查 ． ６ ５ 术， 手术 中发现胆囊周 围存在 积液 ５ ５例 ， 胆囊发生穿孔 的有
钝、 抗病 机能减退 、 发病多 ， 以其急性胆囊 炎多 发病急 、 伴 所
宜 。本组病例有 ４例患者行急诊手术 ，１ ５ 例患者在 ７ ２ｈ内行 胆囊 手术 ， １ 有 ０例患者合并症较重在控制合并症后及时行 胆
囊手术。 ３３ 术式 的选择 ： ． 应根据老年性 急性胆囊 炎的病程 、 合并症 及术 中具体情况而定 。老年性急性胆囊炎手术应遵循手术操 作尽量简单 、 短手术时间 、 缩 减少手术打击 、 解决危及生命 的
实用医技 杂志 ２ １ 年 ５ ０２ 月第 １ 卷第 ５ ￣ ｊ ｕ ａ ｏ ａｔ ａ Ｍ ｄ ａ Ｔｃ ｎ ｕ ｓ Ｍ ｙ ０ ２ Ｖ １ １ ， ｏ ５ ９ Ｊ ｏｒ ｌ ｆ ｒ ｉ ｌ ｅ ｉ ｅｈ ｉ ｅ ， ａ ２ １ ， ｏ ９ Ｎ ． ｎ Ｐ ｃｃ ｃ ｌ ｑ ．
度＜ ． ｃ ６例 ，．～ ． ｃ ３例 ，Ｏ８ｃ ６例 ； ０４ ｍ ３ ０４ ０８ ｍ ２ ＞ ． ｍ 存在胆囊结
石２ １例 ， 胆囊息 肉 １例 ， 没有发现 胆囊结 石 ９例 ； 囊周 围 胆
存在积液 ５ ５例。心电图检查存在异常 １ 。 ８例
１ 术前处理 ： 院后所有患者均先行检查 ， ． ５ 入 明确诊断后 ， 给 予禁 食 、 补液 以纠 正水 、 电解质及 酸碱 代谢 失衡 ， 选用针对革 兰阴性 、 阳性 细菌及厌氧菌均有作用 的广谱抗 生素或联合用 药进行抗感染治疗 。根据 患者检查 的情况及经上述治疗后症 状缓解 与否确定是 否进行 急诊 手术 还是先处 理合并症 再行 手术治疗 。如果患者经检查无 明显的手术禁忌证 ， 手术应在 ４ ８ｈ内完成 ； 如果 患者的病情 较重 ， 胆囊存 在化脓或 坏疽 的 可能 ， 手术应在 ２ ４ｈ内完成 ； 但是如果患者合并其他疾病 ， 手
血 、抗感 染治疗等 ，术后第 ｌ 天根据患者病情给予半流质饮
食， 同时减少补液量 ， ２ 当 ４ｈ引流量＜ ５ｍ １ Ｌ时拔 除腹 腔引流
的 ８例 ， 中合并有 ２ 其 种或 ２种 以上合并症 的有 １ 例 。 ３
１ 体征和临床表现 ：急性胆囊炎的主要临床表现是腹痛 ， ． ３ 所有患者 中存在右上腹疼痛 的 ４ ２例 ， 右下腹疼痛 的 ５ ， 例 胸 前区疼痛 的 ２例 ， 剑突下疼痛 的 １ ， ２例 疼痛 部位不能确定 的
菲征呈阳性 ； 腹部肌紧张 １ ， ２例 反跳痛 ２ ； ７例 黄疸 ４例 。 １ 实验室及相关检查 ： 院后所有患者均行术前常规实验 ． ４ 人 室检查包 括血常规 、 常规 、 常规 、 尿 便 肝功 能及淀粉 酶检查 。 同时检查 心 、 肺情况及行彩色多普勒超声检查 和 Ｃ Ｔ检查 。 血 常规检查 ： 白细胞 ＜ ０ １９ １ ￣ ０ Ｌ的患者 １ ， ／ ６例 白细胞 ＞ Ｏ ｌ ￣ ｌｘ Ｏ Ｌ 的４ ９例 ； 体温＞ ８ｏ的 ５ 。彩色多普勒超声及 Ｃ ３ Ｃ ２例 Ｔ检查显 示： 所有 患者 均有 胆囊 体积增大 ， 胆囊壁增厚 ， 中胆囊壁厚 其