颈静脉孔区的膜性解剖（上）

颈静脉孔区的膜性解剖（上）

在《前世今生：颈静脉孔区入路》系列中可以看出，与外科入路关系最为密切的是颈静脉孔区的骨性解剖（见《前世今生下篇》穿插的颈静脉突和锥形窝的解剖）。膜性解剖似乎不如海绵窦区那么重要，但对于术前理解病变与神经血管关系和术中安全操作均有很大意义。然而，针对这部分内容的研究并不多，仍有较多未知且存在很多争议。以下就个人一直关注和疑惑的四个问题进行文献分析和讨论：

•颈静脉孔内的分区？（孔内的膜性构成）

•颈静脉球如何向颈内静脉过渡？（血管壁的膜性构成）

•颈静脉孔硬膜反折到底指哪个？（颅内孔外的膜性解剖）

•寰枕交界区的膜性层次和外科意义？（颅外孔外的膜性解剖）

问题一：颈静脉孔内的分区？

这是争议最大的问题。查阅两篇2000年之后分别来自神外和ENT 的代表性文献，Rhoton[1]认为颞骨和枕骨的颈内突（intrajugular process）之间连接的硬膜结构叫“颈内隔”（intrajugular septum），此结构连同后组神经一同构成了颈静脉孔内三个分部中的神经部（neural或intrajugular compartment）。颅神经都位于上述颈内隔的前内侧，其中又有一“硬膜分隔”（dural septum）将IX和X-XI分开，分别形成舌咽通道（GP meatus）和迷走通道（vagal meatus）。颈静脉孔的另外两个分部为前内侧的岩部（petrosal compartment）和后外侧的乙状部（sigmoid compartment），分别容纳岩下窦和颈静脉球。Jackler[2]则认为颞骨和枕骨的颈静脉棘（jugular spine）之间存在的纤维分隔（fibroosseous septum）将颈静脉孔分为两部分，即前内侧的神经部（pars nervosa）和后外侧的静脉部（pars venosa），神经部内包含岩下窦和IX，静脉部内包含颈静脉球和X-XI。但大多数情况下，并不存在上述分隔，颈静脉孔为一个整体。上述即为目前最主流的两种观点。最近，WNS上的一篇综述对这一问题作了极为全面的回顾[3]。历史上一共有四种较为广泛接

受且个性鲜明的分区模型（图1）：1、1934年的Hovelacque模型，即上述Jackler采用的两分法；2、1972年的Shapiro模型，也为两分法，但将X-XI从静脉部挪入了神经部；3、1997年的Katsuta模型（Rhoton团队），即上述Rhoton描述的三分法；4、2017年的Bernard模型，分为舌咽部、迷走部和“硬膜间部”（interperiosteodural compartment）三部分。其他非主流的还有基于颅骨变异（见下文）和硬膜分隔变异（见下文）的三分法、四分法或多分法，也有认为并无分隔存在的无分部论。另外，从追溯的其他历史文献可以发现，Hovelacque模型和Shapiro模型都在更早期的他人的文献中即已提出。

图1：四大主要分区模型

那么问题来了，是什么因素导致了这么多分区法的出现呢？看看Hovelacque模型和Shapiro模型的差别，无非是将分界线从IX和X-XI之间挪到了X-XI和颈静脉球之间，再看看Rhoton的描述，IX和X-XI之间以及X-XI和颈静脉球之间又都存在不同的分隔，前者叫“硬膜分隔”（dural septum），后者叫“颈内隔”（intrajugular septum）。这两个septum无疑是形成分区的重要解剖基础，很可能也是导致这么多分区法出现的混乱源头。另外，Bernard模型的“硬膜间部”概念显然与海绵窦区鞍旁间隙的膜性概念接近。因此，问题一的本质其实是——颈静脉孔内部的膜性解剖。如果仅仅知道颈静脉孔的骨性构成、周围肌肉、神经血管走行等“常规”解剖是无法满足实际术中应用需求的，术中更多见到的是纷繁复杂的膜性结构，如果连正常状态下膜性解剖都没有搞清楚，那在肿瘤等病理情况下势必举步维艰。这正是研究问题一的意义。此时，单纯依靠显微解剖技术恐怕不够了。解决这一问题的主要手段无疑是组织切片研究。查阅了数量极为有限的相关文献，发现文献之间存在不少矛盾和一些较为明显的错误，个人认为这可能是由于方法学上的系统误差导致的：一方面，标本的包埋和切片的制作、染色的过程可能已经对膜性结构产生了破坏；另一方面，这些文献所采用的染色方法（H-E染色或Masson trichrome马松三色染色等）都无法明确区分硬膜（dura）的两层组成——骨膜层（endosteal layer）和脑膜层（meningeal layer，dura mater proper）。1993年Al-Mefty[4]等通过电镜观察，骨膜层和脑膜层都含有成纤维母细胞和细胞外胶原，差别在于骨膜层有更多的胶原而脑膜层有更多的细胞（图2），因此前者坚硬而后者柔韧[5]。第41版《Gray's Anatomy》（2016）也指出“There is little histological difference between the endosteal and meningeal layers. Both contain fibroblasts, and the endosteal layer also contains osteoblasts”。因此，必须知晓，这类文献中对光镜组织切片标注的骨膜层或脑膜层，都不一定正确。

图2：基于文献4美化的脑膜组织学示意图，摘自《Al-Mefty's Meningiomas》（2ed，2011）

首先来看2011年Kawase团队的一篇文献[6]，文章在Samii分类的基础上，拟通过组织学研究提出颈静脉孔区神经鞘瘤基于膜性解剖可能的起源学分类。本文最大的亮点是提出了一个重要结构——“jugular pocket”（图3）：“The meningeal dura had a defect at the JF, forming a jugular pocket, and the LCNs entered the foramen throu gh the jugular pocket”。然而，句中用到的“defect”恰又是本文最大的错误。本文认为pocket是内陷的脑膜层没问题，但错在认为pocket的底（外侧端）是骨膜层，而内陷的脑膜层突然“戛然而止”（discontinuous）了。然而正如上述，在切片上脑膜层和骨膜层实际上是无法区分的。因此，此文与我个人以及其他文献观点的最大差异在于：此文认为jugular pocket是一个硬膜外（extradural）空间，而我认为是一个硬膜内（intradural）空间，是后组颅神经“携带”蛛网膜及后颅窝硬膜的脑膜层进入颈静脉孔神经部而成，类似于Meckel囊，pocket的膜性成分就是脑膜层；此文认为后颅窝脑膜层在颈静脉孔处是缺损，而我认为是陷入后“收口”；此文认为后组颅神经的神经外膜是骨膜层，而我认为是jugular