乳腺癌教学查房记录

5. 点评培训对象病历书写并指出不足，指导规范 5
书写病历及总结病例特点
查房指导 6. 指导培训对象做出正确的诊断、鉴别诊断，并
（ 50 分） 提出相应依据，特别注重如何运用病史、查体及
5
基本辅助检查作出初步诊断
7. 指导培训对象提出正确的诊疗计划
（1）进一步诊查计划；
4
（2）药物治疗及相关问题（如药物副作用、
二、 病房内 1、顺序进入病房，开始查房；
主持人征求患者配合。 患者您好，今天我给您做个教学查房，请您给予配合，谢谢。 2、主查人双手递过病历给主持人，主持人听取主查人汇报病历，主 持人同时检查病历上级医生补充病史、入院后治疗； 3、上级医师补充病历内容。
设计为主持人与患者的问答形式 主持人：患者你好，你的乳房肿块发现多久了？近期你的乳房肿块 有没有明显增大？乳房外形有没有明显变化？有没有乳头溢液的现 象？
具
上乳头，是否有回缩凹陷；乳头乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如何，
体
有无水肿和橘皮样变是否有红肿等炎性，表现乳腺区浅表静脉是否怒
过
程
张等。
触诊：
正确的乳房检查触诊采用滑动深部触诊法，手掌要平伸四指并 拢，用最敏感的食指，中指，无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的 外上外下，内下，内上区域最后是乳房中间的乳头及乳晕区。
患者答： XXXXX 引出主要临床表现知识点 。（注意保护患者隐私，考虑患者心理变 化等）
针对该疾病， 我们主要进行专科体格检查 ，主查人准备乳腺查体
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4、主查人进行“有重点的”体格检查；主查人换位，与患者肩并肩，
教
患者取平卧位。
学
视诊：
查
房
两侧乳房是否对称大小，是否相似两侧乳头是，否在同一水平
问题 5：乳腺癌常用的手术方式应该如何选择？ 浸润性乳腺癌的手术由肿瘤原发灶的手术和腋窝淋巴结分期手术
两个部分组成。原发灶处理包括肿瘤扩大切除 ( 即保乳手术 ) 或乳房切 除; 腋窝处理包括前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫。
目前还没有一个统一的手术方式适合于各种不同类型、不同分期的 乳腺癌，故手术方式应根据具体的分期、部位、辅助治疗条件、随访 条件等决定。目前乳腺癌外科治疗的总体趋势是保证疗效的基础上尽 量减少创伤和提高生活质量，保乳手术和前哨淋巴结活检是优先选择 的手术方式。但我国的许多基层医院由于硬件设备和医疗技术的限 制，无法开展保乳手术或前哨淋巴结活檢，故也可选择乳腺癌改良根 治术。
问题 4 ：如明确诊断为浸润性导管癌，下一步治疗方案是什么？ 乳腺癌的治疗是以手术治疗为主的多学科、个体化综合治疗，确定
治疗方案时需综合考虑肿瘤分期以及肿瘤生物学行为，同时需结合患 者一般状况及伴随疾病等进行考虑。
该患者考虑为早期乳腺癌，暂无远处转移征象，一般状况可耐受手 术，考虑限期实施乳腺癌根治性手术，并根据术后病理情况决定辅助 治疗方案。对于较晚期或者肿块较大但存在保乳意向的患者，新辅助 化疗后再接受手术治疗及后续辅助治疗也是目前乳腺癌治疗的一种 手段。
主持人：通过今天的教学查房， 我们共同学习了乳腺癌疾病的诊断， 治疗方法。主查人准备充分，上级医师答疑问题符合教学标准，教学 目的已达成，本次教学查房结束。
教学秘书 及带教老 师对此次 教学活动 的评价意 见
存在的问题、亮点和评价意见： 签名：
日期：
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巧，体格检查手法，临床思维
查房效果 2. 查房内容及形式充实，重点突出，时间安排合
（ 10 分） 理，培训对象能掌握或理解大部分查房内容
5
3. 查房基本模式、过程、效果达到预期目的
2
指导医师总
态度严肃认真，仪表端正，行为得体，着装大方，
体印象
5
谈吐文雅
（5 分）
总分
教学考核小 组签名：
100
年
月
日
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患者临床表现为无痛性乳腺肿物，近期病史中患者乳房肿块有明 显增大。体检肿物质地硬边界不清、活动度差
该病例没有出现，但是需要关注的体征还有 : 部分乳腺癌患者会 存在乳头单孔或多孔溢液，乳房或乳头表面皮肤变化，另外，窝淋巴 结的情况也需要重点关注
问题 2：乳腺癌的临床表现是什么？ 1. 乳房肿块是最常见的临床表现，患者多以无痛性并进行性增大的
5
药物相互作用等）
（ 3）非药物治疗原则
3
（4）转诊指征及转诊前处理、注意事项等
8. 结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介 绍医学新进展，并指导培训对象阅读有关书籍、 文献、参考资料等
。5
3
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1. 结合病例有层次地设疑提问，启发培训对象独 5
医风教育和爱伤观念教育，体现严肃、严谨、严
5
格的医疗作风
2. 与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询 5
问病史、强调全科医生关注重点内容
3. 查体示范准确标准，及时纠正培训培训对象不 5
正确手法并指导规范查体
4. 指导培训对象正确判读心电图、 影像学资料等， 5
分析各种辅助检查报告单，并提出个人见解
最后触诊双侧锁骨上、下窝，双侧腋窝。 5 主持人必要时纠正体检手法和顺序； 6 主持人感谢患者配合，护士向患者做健康宣教。，按顺序返回医 生办公室 三、办公室 / 试教室 主持人对病史汇报、体格检查评价
主持人：张瑞丰（主查人）对患者病史了解和汇报较全面，术语 表述规范。 查体方面：检查操作程序规范，要点把握较好。 互动问答环节 问题 1：临床上遇到什么样的乳房肿瘤患者考虑乳腺癌？
乳房肿块首诊。肿块大小形态不一，一般不规则，表面欠光滑，边界 欠清楚
2. 乳头溢液 非妊期从乳头自发流出血性液、浆液、胞液或停止乳 半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液，占门诊就诊原因的 3％～ 8％。溢液可呈乳汁样、清水样、血性、浆液性或脓性，溢液量可多 可少，间隔时间也不一致，可以是单管或多管性。伴有以下因素者为 乳腺癌高危人群 : ①患者年龄≥ 40 岁，特别是 60 岁 ; ②血性溢液 : ③单 侧或单导管溢液 ; ④伴发乳房肿物。
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教学查房 时间
患者姓名
甲乳外科教学查房记录
主持人 住院号
其格加 甫主任医 师
主查人 床号
张瑞丰
参加人员 签名 活动目的
病历摘要
李晓明副主任医师、罗超住院医师、马云松住院医师、古丽米热护士
1. 明确患者疾病诊断，选择治疗方案 2. 通过本次查房，掌握甲状腺肿物查体，诊断，治疗。 一、基本情况：
分析思考 题
教 学 查 房 具 体 过 程
1、临床上遇到什么样的乳房肿瘤患者考虑乳腺癌？ 2、乳腺癌的临床表现是什么？ 3、为进一步明确诊断，该患者需进一步做哪些辅助检查？ 4、如明确诊断为浸润性导管癌，下一步治疗方案是什么？ 5、乳腺癌常用的手术方式应该如何选择？ 一、 办公室 / 试教室 主持人宣布 ，我们今天进行的是：乳腺癌的教学查房 本次教学查房目的：学习乳腺癌的诊断，学习乳腺癌的治疗方法，了 解乳腺癌治疗后科学随访工作。 完成查房前洗手后进入病房（全体成员在病房门口洗手 / 手消毒）
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多为高阻、高速的动脉血流 : 弹性成像显示肿块质硬。 ③. 乳腺磁共振成像 (MRI) 检查 乳腺 MRI 因软组织分辨率极高和无辐射等特点，使其在乳腺的检查
中具有明显的优势。乳腺 MRI 对乳腺癌的敏感性高达 94%~ 100%，其 病灶良恶性判别亦遵循美国放射学会制定的 BI-RADS分类。
立思考问题、训练独立诊疗疾病的思维能力
2. 鼓励培训对象主动提问，并耐心解答各种问题
5
查房方法 3. 合理使用病例资源，鼓励培训对象临床实践， 5
（ 25 分） 提高动手能力
4. 用语专业、规范，合理教授专业英语词汇
5
5. 及时归纳查房内容，指导培训对象小结学习内 5
容
1. 通过查房训练培训对象医患沟通、采集病史技 3
皮肤星炎性政变，同时伴有皮肤水肿
5、区域淋巴结肿大 乳癌最常见的已转移部位为同侧腋窝淋巴结，
发生率为 40~50％，腋窝淋巴结转移的晚期，可压迫腋静脉，影响上
肢淋巴回流而致上肢水肿。
问题 3：为进一步明确诊断，该患者需进一步做哪些辅助检查？ 对于疑似乳腺癌患者，乳腺钼靶联合乳腺 B超其诊断敏感性率可
3. 乳头乳改变
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教
(1) 乳头牵拉、回缩 : 因肿瘤病灶距乳头的远近距离不同，在乳腺癌
学
病程早期和晚期均可出现乳头回缩。
查
(2) 乳头 Paget’s 病 : 表现为乳头皮肤糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼
房
具
痛，常伴有瘙痒感
体
4. 皮肤改变 最常见的是肿瘤侵犯 Cooper 切带，或与皮肤粘连使皮
过
肤外观凹陷， 出现“酒离征” 由于乳房皮下的淋巴管为癌细胞所阻塞，
程
即产生“橘皮样变”晚期癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮
内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，形成“皮
肤卫星样结节”，随肿瘤进展可出现肿块破溃，呈“菜花样”改变。
炎性乳癌患者乳房皮下淋巴管中充满了癌栓，皮下的癌性淋巴管炎使
达 90%以上，特异性可达 95%以上。该患者为中年女性，乳房肿块怀 疑乳腺癌可能，故应进行乳腺 B 超以明确肿块大小、了解肿块形态， 性质 ; 同时应行乳腺钼靶，明确有无钙化灶、钙化灶范围、性质，协 助制定手术方案。
①. 乳腺钼靶摄片乳腺钼靶主要用于乳腺癌的筛查和早期诊断 , 是乳 腺疾病最基本和首选的检查方法，尤其在检出以钙化灶为主要表现的 乳腺疾病方面，具有明显优势。在西方国家，乳腺钼靶广泛应用于 45 岁以上女性乳腺癌筛查，是至今为止唯一被证实可降低乳腺癌死亡率 的检查方法。但对孕妇、哺乳期妇女及 <35 岁且无明确乳腺癌高危因 素的年轻女性，钼靶不作为首选检查。
教学主任 意见
签名：
日期：
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甲乳外科教学查房考核评分表
考核项目
考核内容
标准 得 扣分原因
分分
1. 准备工作充分，认真组织教学查房；
3
查房准备
2. 病例选择合适；
4
（ 10 分）
3. 熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变
3
1. 有教书育人意识，尊重和关心患者，注意医德
1997 年，美国放射学院基于乳腺钼靶制定乳腺影像报告和数据系统 (BI-RADS), 根据其对应乳腺癌可能性的增加，将诊断结果分成了未定 类别 (0 类 ) 和最终类别 (1~6 类) 。外科医生应根据 BI-RADS分类结果， 进行临床决策。 4 类以，上需要进步一步证实恶性诊断。
②乳腺超声检查 乳腺超声检查适用于任何人群的乳腺检查，尤其是不能行钼靶检查 的患者，如年轻患者、妊娠期、哺乳期患者等。乳腺超声目前包括三 维超声、彩色多普勒超声、弹性成像、超声造影等。乳腺癌在超声上 主要表现为边界不规则的肿块，可呈锯齿状或蟹足状 ; 多为低回声 ; 内 部回声分布不均，多无包膜回声，后方回声减低或有衰减 ; 内可见砂 砾样钙化或坏死无回声区 ; 垂直位生长 ; CDFI示肿物内血流信号增多，