2012大肠癌的化疗进展
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显著降低癌症相关死亡率 OR=0.71; CI;0.61-0.82; P<0.001
新辅助放化疗治疗结果
Results
急性毒刑反应 完全有效 保肛率 局部复发率 总生存率
EORTC 54% 13.7% 55% 8.7% 65%
FFCD 15% 11.7% 53% 8% 67%
Polish 18% 16% 58% -
明显提高了局控率（86%与75%，p=0.036）。
辅助放化疗的预后
Series
GISTG7175
Local failure(%)
11
Survival
54% (8-years)
79-47-51
14
53% (5-years)
86-47-51
9-11
60-70% (4-years)
INT 0114
9-13
20-30%
30-40%
20-25%
5年生存 （％） 85-95% 60-80%
30-60% 5%
III期肠癌的辅助化疗
期别
例数
5年生存率
————————————————————————
单纯外科
20190
50%
————————————————————————
外科+辅助化疗 12505
70%
术后辅助化疗（Adjuvant Chemotherapy）
适应症
早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌
目的
防止复发和转移，提高5年生存率
疗程
术后半年
时机
术后3周左右
直肠癌的辅助治疗
辅助化疗 新辅助放化疗
辅助放化疗
治疗原则
直肠癌
0期：术后定期观察，不需要辅助治疗。 Ⅰ期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯
结肠癌的辅助化疗 外科+内科
不同期别结肠癌的生存期
Gunderson et al, JCO 2019
结直肠癌辅助治疗
结直肠癌的诊疗规范（2019年版）
结直肠癌辅助治疗
结直肠癌的诊疗规范（2019年版）
– Ⅰ期：术后不需要辅助化疗。
鉴于： Ⅰ期结肠癌的90－95％的5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用
20
11−20 送检淋巴结
10
1−10 送检淋巴结
0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
术后月 如果 <10个送检淋巴结，则诊断效力降低
Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2019;21:2912–2919
辅助治疗的生存优势: 20,898 例病患的证据
大肠癌肝转移手术切除率从 10-％增加到 30-40%？， 治愈率从 3％上升到 ＞10％？
肝转移治疗现状及展望
80–85% unresectable
10–15% resectable
CT
RR ~40-70%1,2,3
Resection 30%?2,3
32–80% not resectable after single agent in 1st line
治疗目的
控制肿瘤病灶及转移病灶 缓解临床症状 改善生活质量；延长生存期
晚期大肠癌的内科治疗
治疗/药物
中位生存
--------------------------------------------------------------
最佳支持治疗
6月
5FU/CF
12月
希乐达
12月
FOLFOX
3. Benson et al. J Clin Oncol 2019;22:3408–19
对于真正的无淋巴结转移的II期患者需 不需要做化疗?
II期病人送检淋巴结数目与生存的关系
（ I NT-089的再分析）
100
90
87%
79%
80
80%
70
73%
73%
60
50
59%
40
生存百分比
30
>20个送检淋巴结
Saltz LB, et al. J Clin Oncol 2019; 22(suppl):3500 Ychou M, et al. J Clin Oncol 2019; 23: 246s Van Cutsem, et al. J Clin Oncol 2019; 23: LBA8
不推荐分子靶向药物的应用于辅助化疗
1. 文献资料统计误诊率达60%-70% 2. 约64%-85%患者6个月以上才获得确诊 3. 外科治疗：
切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周） 4. 内科治疗：
治疗周期不足、方案随意（药物、剂量、疗程）
结肠癌治疗的焦点
1. 术后分期的重要性! 2. 如何制定个体化的化疗方案? 3. 转移灶切除的必要性! 4. 如何制定再手术的围手术期化疗? 5. 多学科综合治疗的重要性!
国内外研究资料的启示
外科仍然是最重要的肿瘤手段 外科切除的技术和规范是疗效的基础
外科的技术仍然在发展 外科进一步改善生存非常困难
进一步提高生存主要靠综合治疗
2019 恶性肿瘤治愈方式 60% are cured by surgery alone 10% are cured by radiotherapy alone 4% are cured by chemotherapy alone
规范的大肠癌的辅助治疗选择
结肠癌的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗
结肠癌的新辅助化疗？ 结肠癌的辅助放化疗？
直肠癌辅助治疗 12CM以上直肠癌－辅助化疗 12CM以下直肠癌－辅助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗
肠癌肝转移的姑息性化疗—切除？ 新辅助化疗—切除—辅助化疗？
诊治不规范是治疗效果欠佳的主要原因
– Ⅳ期：以全身化疗为主，必要时辅助其他局 部治疗。
直肠癌的辅助化疗
12CM以上的直肠癌 辅助治疗同结肠癌的辅助化疗
直肠癌的辅助放化疗
NCCTG 79-47-51比较 术后放疗（45Gy-50.4Gy）与 术后放化疗（放疗联合5-Fu+MeCCNU）的疗效.
研究进一步证实了GITSG的结果： 放化疗联合较单纯放疗 明显提高了无病生存率（58%与38%， p=0.0016）
0.0
0 12 3 45 6 78
0.2
Surgery alone: 42.7%
Surgery + FU-based
chemotherapy: 53.0%
0.0
0 12 3 45 6 78
Follow-up (years)
Sargent et al. JCO 2009
II期患者较少从辅助治疗中受益， 但是我们应该识别高危的II期病人。
26% are cured by the combination of surgery, radiotherapy and/or chemotherapy
多学科治疗 势在必行
(1990- )
大肠癌综合治疗的几种模式
传统模式： 手术治疗 手术治疗－辅助化疗（结肠癌） 手术－放化疗（直肠癌） 放化疗－手术－化疗（直肠癌） 化疗－手术治疗－化疗（肠癌肝转移） 手术＋化疗 ＋生物基因治疗（晚期肠癌）
————————————————————————
Greene F. Ann Surg Assoc.
Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认
NCCN指南辅助化疗推荐
Ⅱ期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF 临床试验
希乐达单药 或观察
Ⅱ期T3N0M0（高危） +T4N0M0
5FU/CF 希乐达单药
8-year OS 1.0 0.8
0.6
Stage II
8-year OS 1.0
∆=5.4%
p=0.026 0.8
0.6
Stage III
∆=10.3% p<0.0001
0.4
0.4
0.2
Surgery alone: 66.8%
Surgery + FU-based
chemotherapy: 72.2%
German 27% 8% 69% 6% 74%
Lisa M ASCO 2019
直肠癌的新辅助放化疗
12CM以下的直肠癌 新辅助放化疗是T3、4，N+ 肠癌治疗的金标准
晚期大肠癌的治疗
化疗+靶向治疗
晚期/转移性结直肠癌化疗
结直肠癌的诊疗规范（2019年版）
晚期大肠癌化疗
适应症
晚期不能手术者 姑息手术后者 根治术后复发转移者
78-80% (3-years)
NSABP R-02
8
62-65% (5-years)
直肠癌的辅助放化疗
美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是 ，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综 合治疗
NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅 助放化疗+化疗（半年）
mFOLFOX 临床试验 或观察
Ⅲ期
5FU/CF
希乐达单药
mFOLFOX
不推荐CPT-11辅助治疗
FFCD9802：FOLFIRI vs LV5FU2 PETACC-3：FOLFIRI vs LV5FU2 CALGB C89803：IFL vs 5-FU/LV bolus
结论：不推荐伊立替康用于术后辅助治疗
NSABP C08 Trial
n = 2672 II期 24.9%
n=1338
n=1334
主要研究终点：DFS
mFOLFOX6 x 12 mFOLFOX6 x 12 + Bev 1yrs
中位随访36月，HR=0.89，P=0.15
ASCO 2009, abstract LBA 4
对于辅助化疗，目 前没有任何证据显 示可以联合任何分 子靶向药物。
Ⅰ期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的
II期患者辅助治疗：反对意见
INT-00351 IMPACT B22 ASCO meta-analysis3
1. Moertel CG et al. J Clin Oncol 2019;13:2936–43 2. IMPACT B2 Investigators. J Clin Oncol 2019;17:1356–63
高危的II期病人指至少含以下一项
– T4 – 肠梗阻 – 肿瘤穿孔 – 组织学分化差 – 脉管侵犯
– 送检淋巴结<12个
Hickish T et al. ESMO 2019; Abstract 284 P
淋巴结转移是III期的重要标志!
III期需要辅助化疗!
手术分期
I II III IV
病人诊断数 （％） 15%
16-18月
FOLFIRI
16-18月
FOLFOX-FOLFIRI (续贯)
20月
FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗 24-30月
FOLFOX/FOLFIRI +贝伐单抗
24-30月
大肠癌多学科综合治疗
多学科发展
多学科恰当结合
意识认识 多学科
组织结构 多学科
程序保证 多学科
超声科 放射诊断
术前放疗的疗效(80s)
多项大宗研究： 8项认为显著降低复发率 2项降低复发，显著提高生存率
术前放疗的疗效
Camma的14项术前放疗荟萃分析:
术前放疗显著降低局部复发率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P<0.001
显著降低总死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P<0.03
大肠癌肝、肺转移的治疗
外科+化疗 肿瘤外科+肝外科+化疗科 肿瘤外科+胸外科+化疗科
可切除的
边缘可切除的
不可切除的
数目
手术
Size 化疗 + 手术
化疗 …
如何增加肝转移治愈性切除的可能性?
经典切除：
<10%?
改变切除观点:
增加切除10%？
新辅助化疗后切除： 增加切除10-15%？
新辅助化+靶像： 增加切除5%？
Triplet therapy Doublet + biologic?
大肠癌肝转移治疗原则
能切除的积极切除 切除后如肝内复发,可切除的争取再切除
不能切除的争取化疗后切除 潜在可切除者争取最积极新辅助化疗 化疗至肿瘤可切除时就切除
大肠癌肺转移
直肠癌肺转移占复发转移患者33% 大肠癌肺转移治疗原则同肝转移 肺转移切除后的5年生存率20-40%
（脉管癌栓）者应行辅助化疗是情况亦可予同步放化疗 或放疗。 ⅡA期：有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行术后同 步放化疗或放疗，随后行辅助化疗。分化差及分子生物 学检测有预后不良因素者行术后辅助化疗。
治疗原则
直肠癌
– ⅡB期及Ⅲ期：
• 可行术前同步放化疗或放疗，如术前未做者行术 后同步放化疗或放疗，并行术后辅助化疗。
病理科
多学科队伍的组成
大肠外科
临床诊断
多学科 综合治疗
化疗科 放疗科
新辅助化疗 手术
辅助化疗 一线化疗
内镜中心
wk.baidu.com核医学科
二线化疗… 定期随访
大肠癌多学科协作组相关制度
大肠癌专科门诊 疑难病例讨论（每周1次） 学术讲座（每周1次） 大肠癌研究工作会议（每月1次） 大肠癌中心学术会议（每3月1次） 多学科讨论网络系统 大肠癌网站：SHCRC 制定和修订医院大肠癌多学科诊治指南
新辅助放化疗治疗结果
Results
急性毒刑反应 完全有效 保肛率 局部复发率 总生存率
EORTC 54% 13.7% 55% 8.7% 65%
FFCD 15% 11.7% 53% 8% 67%
Polish 18% 16% 58% -
明显提高了局控率（86%与75%，p=0.036）。
辅助放化疗的预后
Series
GISTG7175
Local failure(%)
11
Survival
54% (8-years)
79-47-51
14
53% (5-years)
86-47-51
9-11
60-70% (4-years)
INT 0114
9-13
20-30%
30-40%
20-25%
5年生存 （％） 85-95% 60-80%
30-60% 5%
III期肠癌的辅助化疗
期别
例数
5年生存率
————————————————————————
单纯外科
20190
50%
————————————————————————
外科+辅助化疗 12505
70%
术后辅助化疗（Adjuvant Chemotherapy）
适应症
早期大肠癌中有预后不良因素；进展期大肠癌
目的
防止复发和转移，提高5年生存率
疗程
术后半年
时机
术后3周左右
直肠癌的辅助治疗
辅助化疗 新辅助放化疗
辅助放化疗
治疗原则
直肠癌
0期：术后定期观察，不需要辅助治疗。 Ⅰ期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯
结肠癌的辅助化疗 外科+内科
不同期别结肠癌的生存期
Gunderson et al, JCO 2019
结直肠癌辅助治疗
结直肠癌的诊疗规范（2019年版）
结直肠癌辅助治疗
结直肠癌的诊疗规范（2019年版）
– Ⅰ期：术后不需要辅助化疗。
鉴于： Ⅰ期结肠癌的90－95％的5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用
20
11−20 送检淋巴结
10
1−10 送检淋巴结
0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
术后月 如果 <10个送检淋巴结，则诊断效力降低
Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2019;21:2912–2919
辅助治疗的生存优势: 20,898 例病患的证据
大肠癌肝转移手术切除率从 10-％增加到 30-40%？， 治愈率从 3％上升到 ＞10％？
肝转移治疗现状及展望
80–85% unresectable
10–15% resectable
CT
RR ~40-70%1,2,3
Resection 30%?2,3
32–80% not resectable after single agent in 1st line
治疗目的
控制肿瘤病灶及转移病灶 缓解临床症状 改善生活质量；延长生存期
晚期大肠癌的内科治疗
治疗/药物
中位生存
--------------------------------------------------------------
最佳支持治疗
6月
5FU/CF
12月
希乐达
12月
FOLFOX
3. Benson et al. J Clin Oncol 2019;22:3408–19
对于真正的无淋巴结转移的II期患者需 不需要做化疗?
II期病人送检淋巴结数目与生存的关系
（ I NT-089的再分析）
100
90
87%
79%
80
80%
70
73%
73%
60
50
59%
40
生存百分比
30
>20个送检淋巴结
Saltz LB, et al. J Clin Oncol 2019; 22(suppl):3500 Ychou M, et al. J Clin Oncol 2019; 23: 246s Van Cutsem, et al. J Clin Oncol 2019; 23: LBA8
不推荐分子靶向药物的应用于辅助化疗
1. 文献资料统计误诊率达60%-70% 2. 约64%-85%患者6个月以上才获得确诊 3. 外科治疗：
切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周） 4. 内科治疗：
治疗周期不足、方案随意（药物、剂量、疗程）
结肠癌治疗的焦点
1. 术后分期的重要性! 2. 如何制定个体化的化疗方案? 3. 转移灶切除的必要性! 4. 如何制定再手术的围手术期化疗? 5. 多学科综合治疗的重要性!
国内外研究资料的启示
外科仍然是最重要的肿瘤手段 外科切除的技术和规范是疗效的基础
外科的技术仍然在发展 外科进一步改善生存非常困难
进一步提高生存主要靠综合治疗
2019 恶性肿瘤治愈方式 60% are cured by surgery alone 10% are cured by radiotherapy alone 4% are cured by chemotherapy alone
规范的大肠癌的辅助治疗选择
结肠癌的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗
结肠癌的新辅助化疗？ 结肠癌的辅助放化疗？
直肠癌辅助治疗 12CM以上直肠癌－辅助化疗 12CM以下直肠癌－辅助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗
肠癌肝转移的姑息性化疗—切除？ 新辅助化疗—切除—辅助化疗？
诊治不规范是治疗效果欠佳的主要原因
– Ⅳ期：以全身化疗为主，必要时辅助其他局 部治疗。
直肠癌的辅助化疗
12CM以上的直肠癌 辅助治疗同结肠癌的辅助化疗
直肠癌的辅助放化疗
NCCTG 79-47-51比较 术后放疗（45Gy-50.4Gy）与 术后放化疗（放疗联合5-Fu+MeCCNU）的疗效.
研究进一步证实了GITSG的结果： 放化疗联合较单纯放疗 明显提高了无病生存率（58%与38%， p=0.0016）
0.0
0 12 3 45 6 78
0.2
Surgery alone: 42.7%
Surgery + FU-based
chemotherapy: 53.0%
0.0
0 12 3 45 6 78
Follow-up (years)
Sargent et al. JCO 2009
II期患者较少从辅助治疗中受益， 但是我们应该识别高危的II期病人。
26% are cured by the combination of surgery, radiotherapy and/or chemotherapy
多学科治疗 势在必行
(1990- )
大肠癌综合治疗的几种模式
传统模式： 手术治疗 手术治疗－辅助化疗（结肠癌） 手术－放化疗（直肠癌） 放化疗－手术－化疗（直肠癌） 化疗－手术治疗－化疗（肠癌肝转移） 手术＋化疗 ＋生物基因治疗（晚期肠癌）
————————————————————————
Greene F. Ann Surg Assoc.
Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认
NCCN指南辅助化疗推荐
Ⅱ期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF 临床试验
希乐达单药 或观察
Ⅱ期T3N0M0（高危） +T4N0M0
5FU/CF 希乐达单药
8-year OS 1.0 0.8
0.6
Stage II
8-year OS 1.0
∆=5.4%
p=0.026 0.8
0.6
Stage III
∆=10.3% p<0.0001
0.4
0.4
0.2
Surgery alone: 66.8%
Surgery + FU-based
chemotherapy: 72.2%
German 27% 8% 69% 6% 74%
Lisa M ASCO 2019
直肠癌的新辅助放化疗
12CM以下的直肠癌 新辅助放化疗是T3、4，N+ 肠癌治疗的金标准
晚期大肠癌的治疗
化疗+靶向治疗
晚期/转移性结直肠癌化疗
结直肠癌的诊疗规范（2019年版）
晚期大肠癌化疗
适应症
晚期不能手术者 姑息手术后者 根治术后复发转移者
78-80% (3-years)
NSABP R-02
8
62-65% (5-years)
直肠癌的辅助放化疗
美国国立癌症中心（NCI）1990年治疗会议达成的共识是 ，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综 合治疗
NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅 助放化疗+化疗（半年）
mFOLFOX 临床试验 或观察
Ⅲ期
5FU/CF
希乐达单药
mFOLFOX
不推荐CPT-11辅助治疗
FFCD9802：FOLFIRI vs LV5FU2 PETACC-3：FOLFIRI vs LV5FU2 CALGB C89803：IFL vs 5-FU/LV bolus
结论：不推荐伊立替康用于术后辅助治疗
NSABP C08 Trial
n = 2672 II期 24.9%
n=1338
n=1334
主要研究终点：DFS
mFOLFOX6 x 12 mFOLFOX6 x 12 + Bev 1yrs
中位随访36月，HR=0.89，P=0.15
ASCO 2009, abstract LBA 4
对于辅助化疗，目 前没有任何证据显 示可以联合任何分 子靶向药物。
Ⅰ期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的
II期患者辅助治疗：反对意见
INT-00351 IMPACT B22 ASCO meta-analysis3
1. Moertel CG et al. J Clin Oncol 2019;13:2936–43 2. IMPACT B2 Investigators. J Clin Oncol 2019;17:1356–63
高危的II期病人指至少含以下一项
– T4 – 肠梗阻 – 肿瘤穿孔 – 组织学分化差 – 脉管侵犯
– 送检淋巴结<12个
Hickish T et al. ESMO 2019; Abstract 284 P
淋巴结转移是III期的重要标志!
III期需要辅助化疗!
手术分期
I II III IV
病人诊断数 （％） 15%
16-18月
FOLFIRI
16-18月
FOLFOX-FOLFIRI (续贯)
20月
FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗 24-30月
FOLFOX/FOLFIRI +贝伐单抗
24-30月
大肠癌多学科综合治疗
多学科发展
多学科恰当结合
意识认识 多学科
组织结构 多学科
程序保证 多学科
超声科 放射诊断
术前放疗的疗效(80s)
多项大宗研究： 8项认为显著降低复发率 2项降低复发，显著提高生存率
术前放疗的疗效
Camma的14项术前放疗荟萃分析:
术前放疗显著降低局部复发率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P<0.001
显著降低总死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P<0.03
大肠癌肝、肺转移的治疗
外科+化疗 肿瘤外科+肝外科+化疗科 肿瘤外科+胸外科+化疗科
可切除的
边缘可切除的
不可切除的
数目
手术
Size 化疗 + 手术
化疗 …
如何增加肝转移治愈性切除的可能性?
经典切除：
<10%?
改变切除观点:
增加切除10%？
新辅助化疗后切除： 增加切除10-15%？
新辅助化+靶像： 增加切除5%？
Triplet therapy Doublet + biologic?
大肠癌肝转移治疗原则
能切除的积极切除 切除后如肝内复发,可切除的争取再切除
不能切除的争取化疗后切除 潜在可切除者争取最积极新辅助化疗 化疗至肿瘤可切除时就切除
大肠癌肺转移
直肠癌肺转移占复发转移患者33% 大肠癌肺转移治疗原则同肝转移 肺转移切除后的5年生存率20-40%
（脉管癌栓）者应行辅助化疗是情况亦可予同步放化疗 或放疗。 ⅡA期：有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应行术后同 步放化疗或放疗，随后行辅助化疗。分化差及分子生物 学检测有预后不良因素者行术后辅助化疗。
治疗原则
直肠癌
– ⅡB期及Ⅲ期：
• 可行术前同步放化疗或放疗，如术前未做者行术 后同步放化疗或放疗，并行术后辅助化疗。
病理科
多学科队伍的组成
大肠外科
临床诊断
多学科 综合治疗
化疗科 放疗科
新辅助化疗 手术
辅助化疗 一线化疗
内镜中心
wk.baidu.com核医学科
二线化疗… 定期随访
大肠癌多学科协作组相关制度
大肠癌专科门诊 疑难病例讨论（每周1次） 学术讲座（每周1次） 大肠癌研究工作会议（每月1次） 大肠癌中心学术会议（每3月1次） 多学科讨论网络系统 大肠癌网站：SHCRC 制定和修订医院大肠癌多学科诊治指南