急诊医学急诊常见症状的鉴别与处理

急诊医学

（教材）

上海交通大学仁济临床医学院

序

急诊医学是一门贯穿院前急救、院内急诊和危重病监护的临床专业。急诊医学主要研究各种危重病急症的发生发展、评估判断和处理救治。急诊病人往往比较危重，演变迅速，处理稍有不慎就会恶化迅速，而且往往牵涉多个系统，稍有疏漏就会造成恶果。所以对急诊医生有如下特殊要求：1.反应迅疾，能够临危不乱，面对急危重症快速判断快速干预，争分夺秒救治病人。2.全局观念。能够分清矛盾主次，去繁就简，优先处理最突出的矛盾最危急的病症。

3.思维缜密。能够考虑周全，在处置的同时继续观察病情演变，及时补救可能的疏漏。这就决定了急诊医学的教学的特殊性，更加偏重实用性，偏重急救流程和急救技术的教授，突出实地处置病例的能力。

但是目前急诊医学教学有两个较突出的弱点：一是按照专病专讲这种传统内科教育模式，在实际处理病例中实用性不够。二是教材中很多观点跟不上最新一些指南的进展。针对这些实际问题，我院急诊科编撰了这本急诊医学教材，在本科生中开展选修课。本教材分为四个部分：急诊常见症状的诊断处理，急诊常用技术，急诊常见综合征，和急诊常见危重症，主要讲述急诊医学的特点以及难点，删繁就简，注重实际，希望能够为急诊医学教育事业贡献我们一份力量。

因为时间仓促，尽管我们已经做了反复校对工作，如有不尽之处，欢迎广大同行批评指正。

目录

急诊常见症状鉴别与处理 4

第一章晕厥4

第二章胸痛 14

第三章意识障碍 20

第四章其他症状33

急诊常用技术36

第一章心肺复苏术36

第二章急诊重症监护技术46

第三章机械通气技术58

第四章节人工气道技术73

第五章深静脉穿刺置管术 89

急诊常见综合征 97

第一章休克 97

第二章多脏器功能障碍综合征111

常见危重病的急诊处理

第一章急性心衰的急诊处理 127

第二章急性冠脉综合征的急诊处理 134

第三章急性肺栓塞的急诊处理 142

第四章心律失常的急诊处理 150

第五章急性中毒 161

第六章理化和环境因素所致的急症 178

急诊常见症状的鉴别与处理

第一章晕厥

晕厥的概念和分类

晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。偶有患者出现逆行性遗忘，以老年人多见。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。

晕厥按照机制分成神经介导性晕厥、直立性低血压晕厥、心源性晕厥（包括心律失常所致和器质性心脏病所致）和脑血管性晕厥。

普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。晕厥的原因和年龄密切相关。儿童和青年人发生晕厥多为神经介导性晕厥和心理性假性晕厥，以及原发性心律失常如长QT综合征或预激综合征。神经介导性晕厥也是中年人发生晕厥的主要病因，老年人和中年人发生情境性晕厥及直立性低血压性晕厥多于年轻人。老年人发生因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏病基础上的心律失常导致的晕厥较多。

晕厥的诊断

（一）晕厥诊断流程

晕厥患者诊断的第一步是要鉴别是否为真正的晕厥。超声心动图、持续心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入式心电事件记录仪对排除心源性晕厥意义最大。心脏检查不能明确病因，通常需进行神经介导方面的检查。倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入式心电事件记录仪对确诊神经介导性晕厥意义最大。经过晕厥的诊断流程评估后未能确定晕厥的原因应进行重新评估。

（二）晕厥的初步评估

晕厥患者的初步评估包括：仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测量）和标准ECG。

鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性”疾病是诊断晕厥的首要问题。短暂意识丧失（TLOC）除晕厥外尚可见于代谢性疾病（低血糖、低氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气）、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作和心理性假性晕厥等。

围绕意识丧失应仔细询问病史，着重注意一下三个问题：是否有意识丧失；是否存在心脏病；有无其他重要的有助于诊断的临床特征。心血管和神经系统体征有助于晕厥病因的倾向性诊断。ECG发现异常则高度提示心源性晕厥。ECG正常提示心源性晕厥的可能性小。提示心律失常的心电图表现见表3。

图1 晕厥诊断流程图。

神经介导性晕厥：

·无心脏疾病

·晕厥病史

·不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后

·长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中

·伴有恶心，呕吐

·在进餐过程中或进餐后

·发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）

·劳力后

直立性低血压所致的晕厥：

·体位变换为直立时

·与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系

·长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下

·存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism）

·劳力后

心脏性晕厥：

·存在明确的器质性心脏病

·劳力中或仰卧时

·之前有心悸或伴有胸痛

·心脏猝死家族史

窃血综合征：

·在上肢锻炼时出现

·双上肢的血压和脉搏不同

烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状考虑为血管迷走神经性晕厥。在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥考虑为情境性晕厥。直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关考虑为直立性低血压性晕厥。晕厥伴有急性缺血的ECG证据则诊断为心肌缺血相关性晕厥。

下列情况时可以确诊为心律失常相关性晕厥：＜40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或＞3秒的窦性停搏；II度II型或III度房室阻滞；交替性的左右束支阻滞；快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速；起搏器出现故障时发生心脏停搏（图2-6）。

初步评估后作出倾向性诊断需要进一步检查证实。初步诊断未明原因的有时候也需要进一步检查明确原因。

（三）晕厥的进一步评估

初步评估明确诊断者即可进行治疗。初步评估后作出倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测（Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查；神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。

初步评估后诊断不明的患者，根据晕厥发作的严重程度及发作频度可以进行倾斜试验和颈动脉窦按摩以除外神经介导性晕厥。偶尔发作的这类患者通常不需要做进一步检查。

对于伴有躯体多处不适的频繁发作、有紧张、焦虑和其他心理疾病的患者应该进行精神疾病评估，并请有关专科医生会诊。

1.心电监测：包括Holter和植入式心电事件记录仪(ILR)。ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥患者、频繁发作的晕厥患者可以行Holter检查。原因不明但ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥患者、反复晕厥发作引起摔伤患者，可予埋藏植入式心电事件记录仪。

植入式心电事件记录仪适合于发作不频繁的心律失常性晕厥的检查，较传统Holter和电生理检查更能发现晕厥的原因，效价比较高。不明原因的晕厥患者植入ILR一年，90%以上的患者能够获得有助于诊断的信息。

2. 电生理检查：初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG 异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）可以行有创电生理检查以除外潜在心律失常。

电生理检查如果发现窦性心动过缓、CSNRT显著延长、诱发持续性单形性室性心动过速、诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常或者诱发出多形性室性心动过速或室颤可以考虑确诊。

3.ATP试验

静脉注射腺苷和三磷酸腺苷（A TP）可用于不明原因晕厥的检查。对于某些自发性晕厥的患者，注射腺苷和三磷酸腺苷（A TP）可能强烈抑制房室结传导起到纯受体刺激作用，引起房室阻滞导致心室停搏。哮喘严重冠心病患者患者禁用A TP试验。

4. 心室平均信号心电图和微伏级T波交替（TW A）

信号平均ECG有助于发现VT性晕厥。TW A可能是VT的重要预测指标。因此，信号平均ECG和TW A可以作为某些怀疑为心源性晕厥患者的一种筛查方法。但是，无论检查结果如何，高危患者仍然需要进行电生理检查，因此，信号平均ECG和T波交替的诊断意义不大。