简易床边连续性血液透析滤过抢救多脏器功能障碍综合征41例报告

简易床边连续性血液透析滤过抢救
多脏器功能障碍综合征41例报告
徐志坚蔡永林
（广西梧州市红十字会医院肾内科，梧州市543002；E-mail：xzj691014@sina．com）
【摘要】目的观察简易床边连续性血液透析抢救多脏器功能障碍综合征的效果和安全性。

方法利用简易单泵无主机血液透析机代替连续性肾脏替代治疗(CRRT)，为41例多脏器功能障碍综合征患者施行连续性静脉－静脉血液透析滤过，观察各项临床指标变化。

结果41例患者中，度过危险期18例(43．9%)，血肌酐、血钾、总二氧化碳、血氧饱和度等明显改善(P＜0．05);死亡20例(48．8%);放弃治疗3例。

结论简易床边血液透析装置可以替代CRRT机进行连续性静脉－静脉血液透析滤过，而且具有简便、快速、经济的特点，值得基层医院推广使用。

【关键词】多脏器功能障碍综合征;床边;连续性血液透析滤过
【中图分类号】R459．5【文献标识码】A【文章编号】0253-4304(2012)12-1701-03
简易床边连续性血液透析滤过治疗的主要原理是通过高通量透析膜的滤器以对流加弥散清除大、中、小分子物质，并通过滤器超滤作用清除患者体内过多水分，然后补充置换液达到血液净化效果，主要优点是简单易行，移动方便［1］。

由于连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）机不能配制标准的碳酸氢盐透析液，一般利用乳酸盐透析液，或采用腹膜透析液，透析时容易使患病者产生乳酸中毒或血糖增高；并且CRRT治疗费用较高，部分基层医院未能开展。

在临床工作中常遇到病情危重，不宜搬动的多脏器功能障碍综合征患者需现场抢救［2］。

我科1995年7月至2011年7月利用简易单泵无主机血液透析机代替CRRT机行床边连续性静脉－静脉血液透析滤过治疗多脏器功能障碍综合征41例，取得丰富经验，现报告如下。

1资料与方法
1．1临床资料本组多脏器功能障碍综合征41例患者，男23例，女18例，年龄14 89（67．0ʃ12．6）岁；原发病分别为慢性肾衰竭3例，红斑狼疮2例，重症肺炎、胆道及腹腔感染、败血症3例，糖尿病2例，毒物中毒3例，毒蜂蜇伤1例，重度酒精中毒1例，重度一氧化碳中毒1例，冠心病心肌梗死3例，急性脑血管意外、颅脑外伤5例，重症胰腺炎3例，重症肝炎1例，心脏大手术后4例，严重外伤5例，重度烧伤2例，食道癌、肺癌术后2例。

1．2简易床边无主机连续性静脉－静脉血液透析滤过方法
1．2．1血管通路：采用单针双腔留置透析导管行中心静脉（如股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）穿刺建立血管通路。

血液滤过器为Frensenouse公司生产的F60聚砜膜，膜面积1．3 1．5m2。

1．2．2抗凝方法：无出血倾向者可采用普通肝素抗凝，有出血倾向者采用低分子肝素抗凝，首剂50 100U/kg，4 6h追加半剂量，如出现超滤率下降和（或）血滤器外观变黑，则用生理盐水从动脉端快速输入进行冲洗，如无改善，则及时更换透析器。

如患者血小板减少，明显出血，或肝功能损害、凝血酶原时间明显延长时，抗凝剂减量，并监测凝血功能，或采用无肝素透析。

1．2．3透析液的制备：利用连机制备透析液，取3L 营养袋接取透析机所产生透析液，每袋2000ml透析液，按血液净化要求制备一定数量透析液，并放于恒温箱或温水、电热毯中维持37ħ左右。

1．2．4置换液的配置：置换液采用改良Port配方，同时根据K+、Na+、Ca2+适当调整氯化钾、氯化钙、生理盐水用量［3］，亦可临时应用复方氯化钠注射液、平衡液等作为置换液，置换量9 20L，置换液量较大，亦需放恒温箱内维持37ʎ左右。

1．2．5简易床边无主机血液透析滤过：采用单泵无主机血透机，前稀释法补充置换液，每次连续透析
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广西医学2012年12月第34卷第12期
10 22h（平均16h），血流量50 280ml/min。

透析液流量200 300ml/min，置换量9 20L。

透析时将透析液悬挂于输液架上，利用3L营养袋内配置的管路将透析液与透析器侧入口端连接，透析器侧出口端以同样的方法与另一3L营养袋连接，每袋透析液可来回循环3 5次进行溶质交换和超滤，然后更换新的透析液，透析液循环3 5次后，可观察到透析液颜色变为淡黄色。

3L营养袋透析液量有所增多，用量杯测量所增加的液体量，或用弹簧秤测量所增加的质量，从而得出超滤量，在透析液流量基本稳定的情况下，透析液超滤量与透析器类型及血流量相关，经初步测出每分钟超滤量，然后根据患者病情需要，通过调整血流量及输入置换液量的速度，进一步调整超滤量。

1．3观察项目观察透析治疗前及透析治疗后当天患者的临床症状、体征尤其是心、肺、脑等器官的表现，血液透析过程中的并发症，一般情况（如血压、心率、呼吸、血氧饱和度等）以及生化指标等。

1．4统计学分析应用SPSS13．0软件进行统计分析，计量资料以xʃs表示，采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果
2．1治疗效果41例患者中，度过危险期20例（48．8%），经治疗后转出重症医学科；透析治疗后1 5d死亡18例（43．9%）；家属要求放弃治疗3例。

2．2各项有关指标的变化本组病人治疗后血氧饱和度、血钾、血肌酐和总二氧化碳有明显改善（P＜0．05），而血压无明显变化（P＞0．05）。

见表1。

表141例患者连续性血液透析滤过前后各项指标比较（xʃs）
时间n血压（mmHg）血肌酐（μmol/L）血钾（mmol/L）总二氧化碳（mmol/L）血氧饱和度（%）治疗前4195．8ʃ7．6579．0ʃ76．25．7ʃ0．613．2ʃ1．988．1ʃ4．7治疗后4197．1ʃ8．3286．9ʃ66．33．8ʃ0．222．1ʃ1．596．3ʃ1．0
t值1．38934．74922．09831．15111．686
P值0．1730．0000．0000．0000．000注：血压为平均动脉压
3讨论
多脏器功能障碍综合征是指急性疾病时出现器官功能的改变，机体的内环境必须靠临床干预才能够维持稳定［4］。

CRRT又名连续性血液净化治疗（continuous blood purification，CBP），是在血液透析的基础上发展起来的血液净化技术［5］。

与传统的间歇性透析（IHD）相比，CRRT具有血流动力学稳定，溶质清除率高，能改善组织氧代谢，清除炎症介质，维持内环境稳定，预防、减少和纠正心血管等全身重要脏器的合并症发生［5］。

CRRT是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断地调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，其等渗超滤有利于血浆再充盈、肾素－血管紧张素系统稳定、细胞外液渗透压稳定［6］。

在临床工作中经常有危重患者需要紧急血液净化治疗，通常这些患者生命体征不平稳，特别是呼吸衰竭已应用呼吸机治疗的患者，不宜搬动，采用床边连续性血液净化治疗已为重要治疗手段。

标准CRRT治疗装置价格昂贵，目前很多基层医院未能普及，或患者经济困难，不能负担较高的医疗费用，而利用简易单泵无主机血液透析机在不连机情况下施行连续性静脉－静脉血液透析滤过，基本可达到治疗要求。

在急性肾衰竭及慢性肾衰竭急性加重并发心力衰竭、严重酸中毒、容量负荷过重水中毒患者，它能快速清除水分，并纠正电解质紊乱及酸中毒，有明显的疗效。

该方法仅利用1台无主机单泵即能进行血液净化治疗，具有操作简便，短时间内即能开始治疗，实用性、安全性好，治疗费用低等优点，治疗过程未发现有空气栓塞、感染、溶血、破膜等相关不良反应。

经过41例患者临床治疗应用，取得良好效果，可以替代CRRT机的功能。

笔者总结体会如下：（1）该血液净化方法对于急性肾衰竭、慢性肾衰竭急性加重、血容量高、心力衰竭、感染、全身炎症反应综合征、重症胰腺炎治疗效果较好，原发病未能控制及严重脑血管意外、颅脑外伤、心脏大手术后、大面积心肌梗死患者出现多脏器功能障碍综合征治疗效果欠佳，3个或3个以上脏器功能不全，特别是脏器功能严重受损的患者抢救成功率仍不高［7］。

（2）连续性血液净化治疗仅作为一种辅助治疗或肾脏替代治疗的手段，重视原发病的治疗以及对症、营养支持治疗，以及各专科密切配
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合，才能提高抢救成功率。

（3）采用连续性低流量血液净化治疗，血流动力学稳定，低血压发生率低，治疗过程患者生命体征均比较平稳，无1例因严重低血压而中断血液净化治疗。

（4）多脏器功能衰竭一经诊断，应尽早行血液透析治疗。

早期“预防性”透析，能有效地保持液体负荷平衡和血流动力学稳定，清除含氮代谢产物及大量的炎症因子、介质等，从而促进脏器功能恢复，同时保证了营养支持治疗的有效实施，为患者脱离危险状态打下坚实的基础。

（5）根据患者病情及变化情况，置换液成分及时作适当调整，进行个体化治疗，如调整葡萄糖、血钾浓度，慢性严重低钠血症患者置换液钠浓度不宜过高，避免血钠快速上升引起严重的中枢神经系统损伤，导致不可逆的神经脱髓鞘病变。

（6）由于采用单泵无主机血透机，监测系统不完备，超滤速度与透析器及血流量有直接关系，治疗过程更需密切观察置换液输入速度及滤出液速度，利用多参数心电监护仪对患者生命体征、血氧饱和度进行监测，并监测中心静脉压，根据患者血压、中心静脉压、心功能情况等进行及时调整。

如患者存在高容量负荷，可采用适当增加血流量，减慢置换液输入速度，从而增加超滤速度，亦可先采用连续性超滤，然后再进行连续性血液透析滤过。

（7）该血液净化疗法每袋透析液来回循环3 5次进行溶质交换和超滤，故较经典的血液透析滤过清除小分子毒素如血肌酐等效果稍差。

（8）血流缓慢，超滤量大时易出现透析管路凝血，治疗过程如出现静脉壶、透析器血液颜色变黑，静脉压增高，需及时应用置换液快速冲洗透析器，并监测凝血功能，调整肝素用量，以避免透析器凝血。

（9）利用连机可快速产生大量的标准碳酸氢盐透析液，用3L营养袋接取后即能开始透析，费用低廉，安全有效。

（10）本疗法与标准CRRT治疗相比，治疗操作、监测难度较大，工作量大，因而经治疗患者病情稳定后，可马上转入常规血液透析。

参考文献
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［4］刘大为．危重医学主治医师600问［M］．北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998：8－9．
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［6］许元文，余学清，梁艳冰，等．连续性肾脏替代治疗与间歇血液透析治疗多脏器功能障碍综合征的疗效比较
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（7）：1087－1089．
（收稿日期：2012－01－12修回日期：2012－03－22）
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广西医学2012年12月第34卷第12期。