连续性静脉血液透析滤过在危重病患者中的应用

【关键词】患者中的应用危重病患者常发生循环衰竭、体液超负荷、肺功能衰竭、脑水肿、肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、严重感染等情况，且常处感染性休克于高代谢高分解状态，治疗困难，死亡率高。

近年来连续性肾脏替代（CRRT）治疗广泛的应用，挽救了大部分危重病患者的生命，降低了危重病患者的死亡率。

我院ICU在2000年1～9月开展连续性静脉血液透析滤过（CVVHD）治疗危重病患者2例，现报告如下。

1 病例介绍例1，男，78岁，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐5天，血压下降9h入院。

既往有高血压、冠心病病史20余年，急诊科以感染性休克、肠道感染收住ICU。

入院查体:体型肥胖，体温35.2℃，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，血压为62/41mmHg，呼吸急促35～40次/min，四肢末梢冰凉，紫绀明显，SpO 2 78%，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率140～160次/min，呈房颤心律，A 2 >P 2 ，未闻及器质性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，腹水征（-），躯干部皮下可见瘀斑瘀点，少尿，尿量<30ml/h，柏油样便。

神经系统检查未见异常。

实验室检查:血清肌酐450μmol/L，血尿素氮35.8mmol/L，血清钾5.05mmol/L，血气分析示:pH7.02，PaO 2 52.1mmHg，PaCO 2 40.2mmHg，BE12.9mmol/L，PT28.56s，APTT59.75s，WBC20.5×10 9 /L，PCL5.6×10 9 /L，Hb102g/L，大便潜血（+++），脓细胞（+）。

入院诊断为感染性休克、肠道感染、急性肾功能衰竭、DIC、冠心病、心律失常。

入ICU后立即给予气管插管呼吸机支持呼吸，颈内静脉置管，监测中心静脉压为15～20cmH 2 O，以多巴酚丁胺8～10μg・kg -1 ・min -1 、去甲肾上腺素2～12μg/min维持血压，并采取在监测中心静脉压的情况下，给予补液扩容治疗，积极抗炎纠酸，在小剂量肝素（50～100mg/24h）使用下补充凝血物质，经上述治疗患者病情无明显缓解，且尿量进一步减少<10ml/h，血清肌酐、血尿素升高，全身浮肿明显。

于入院20h后在小剂量低分子肝素的抗凝下，给予连续性静脉血液透析滤过。

采用穿刺股静脉留置ARROW单针双腔导管建立血管通路，采用Hospal床旁血滤泵，使用M60管路和AN69型血滤器，置换液速度为1～2L/h，采用后稀释法。

连续静脉血液透析滤过22h，超滤量为10050ml，血清肌酐、血尿素明显下降，浮肿减轻，中心静脉压下降，但因全身出血明显，且股静脉穿刺处也有明显出血，家属要求自动出院。

例2，男，58岁，因尿少、浮肿，头昏5天伴低血压1天入院。

既往有高血压病史20余年，冠心病史18年，糖尿病史10年，曾有脑梗塞2次。

急诊科以心源性休克，慢性肾功能衰竭收住心血管内科。

入院查体:体型肥胖，体温38.2℃，神志呈模糊状态，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，血压为82/61mmHg，呼吸急促25～35次/min，四肢末梢凉，轻度紫绀，SpO 2 89%～92%，双肺听诊呼吸音粗，肺底闻及湿性罗音，心率140～160次/min，呈房颤心律伴偶发室早，A 2 >P 2 未闻及器质性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，腹水征（-），双下肢呈凹陷性水肿，无尿，尿量<20ml/h。

神经系统检查左侧肢体偏瘫，肌力3～4级，膝腱反射亢进，病理反射（+），右侧肢体肌力正常，病理反射（-）。

实验室检查:血清肌酐51.23μmol/L，血尿素氮46.8mmol/L，血清钾 5.67mmol/L，血糖22.6mmol/L。

血气分析示:pH7.24，PaO 2 52.1mmHg，PaCO 2 40.2mmHg，BE9.9mmol/L，WBC23.5×10 9 /L，PCL8.6×10 9 /L，Hb102g/L。

内科给予抗炎、降糖、补液扩容、血管活性药物治疗后，急诊行血液透析，超滤2500ml，此后曾一度尿量>35～45ml/h，血压138/75mmHg，呼吸频率减慢，SpO 2 92%～95%，心率120～140次/min，呈房颤心律伴偶发室早，神志清楚。

但于入院后第三天再次出现少尿，尿量<20ml/h，下午患者自诉胸闷，呼吸急促25次/min，SpO 2 下降至88%～90%，于第二天出现神志不清，呼吸急促加剧，心率下降至78次/min，SpO 2 下降至78%～85%，双下肢浮肿，血压为96/61mmHg，末梢紫绀，急诊请ICU会诊给予行气管插管，气囊辅助呼吸转ICU治疗。

给予机械通气，颈内静脉置管，监测中心静脉压为18～23cmH 2 O，以多巴酚丁胺8～10μg・kg -1 ・min -1 升压，速尿200mg 利尿，急查:血清肌酐556.3μmol/L，血尿素氮39.8mmol/L，血清钾 5.35mmol/L，血糖20.6mmol/L，血气分析示:pH7.12，PaO 2 48.1mmHg，PaCO 2 95.2mmHg，BE11.9mmol/L，WBC26.8
×10 9 /L，PCL5.6×10 9 /L，Hb112g/L，PT32.6s，APTT61.75s，心电图示房颤心律，左房室负荷过重。

诊断为急性呼衰、心衰、肾衰、冠心病，高血压3级、糖尿病2型、DIC?除积极抗炎纠酸降糖，在小剂量肝素（50～100mg/24h）使用下补充凝血物质，在监测中心静脉压的情况下，给予补液扩容治疗外，立即给予连续性静脉血液透析滤过，采用穿刺股静脉留置单针ARROW双腔导管建立血管通路，采用Hospal床旁血滤泵，使用M60管路和AN69型血滤器，置换液速度为1～2L/h，采用前稀释法。

连续静脉血液透析滤过37.5h，超滤量为15700ml，血清肌酐130.6μmol/L，血尿素氮6.98mmol/L，血清钾4.35mmol/L，血糖10.6mmol/L，血气分析示:pH7.42，PaO 2 98.1mmHg，PaCO 2 45.2mmHg，BE-2.9mmol/L，尿量>30ml/h，PT22.6s，APTT51.75s。

病人神志转清，血压维持在135～165/68～85mmHg之间，多巴酚丁胺逐渐减量至停药，中心静脉压降至正常范围，此后经过常规治疗病人顺利撤机拔管，凝血功能恢复正常，1周后转内科治疗。

[!--empirenews.page--]2 讨论随着血液净化技术进展及临床广泛应用，急性肾衰（ARF）死亡率逐趋下降，但随着继发于多器官功能障碍综合征（MODS）及老年病人的比率上升，使ARF的原发病因和严重程度发生了显著变化。

CRRT在危重患者治疗中与间断血液透析及腹膜透析治疗比较有突出的优点。

持续血液滤过等CRRT措施在治疗急性肾衰竭、MODS中具有稳定血流动力学、清除各种炎症介质、改善组织氧供及氧耗、能较好的控制水、电解质和酸碱平衡、支持营养治疗的进行、促进肾功能的恢复等特点［1］。

本文报告的两例病人均符合1997年邱海波等提出的修正的Fry-MODS的诊断标准［2］，除采取常规治疗外均进行CRRT技术中的CVVHD治疗获得了一些经验。

笔者认为（1）CRRT技术能够有效的缓解病情，为疾病进一步的治疗赢得了宝贵时间，降低了病死率。

（2）对于有凝血功能障碍的患者在采取CVVHD治疗时应用前稀释法较好，可减少肝素的用量，防止出血的加重，但仍需严密监测凝血功能。

（3）当病情明显缓解，但在无出血或凝血障碍的情况下，CVVHD 治疗时间可适当延长，有利于各种炎症介质、毒素的清除。

（4）对于低血压属透析相对禁忌证的观点需要重新评价。

且为病人进行很好的营养支持治疗奠定了基础。

（5）股静脉置管不便于护理，且易污染。

颈内静脉或锁骨下静脉置管便于护理及观察，且不易污染，病人较舒适。