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护理不良事件培训
谢丽琼 2013-8-20
核心制度：护理不良事件报告制度 发生不良事件为什么要报告？ 报告内容是哪些？ 怎样来报告？
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包 括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件的防范对策
5、如有疑问（病人或家属），一定要核查 清楚才能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包 括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
怎样上报-不良事件报告制度
wk.baidu.com
1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生 管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护 理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2、各护理单元有防范处理护理不良事件的 预案，预防其发生。 3、各护理单元应建立护理不良事件登记本， 及时据实登记。
4、发生护理不良事件后，要及时评估事件 发生后的影响，如实上报，并积极采取挽 救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5、发生护理不良事件后，有关的记录、标 本、化验结果及相关药品、器械均应妥善 保管，不得擅自涂改、销毁。
发生在我们身边的事
给药错误：1、药液未加就接瓶了 2、接错瓶 3、加错药 4、提前拔针 执行医嘱错误：量过错，漏过，多过。 出现压疮 管道脱落
发生在我们身边的事
使用胰岛素未注意患者血糖。 术前未认真核对，出现未备皮或备错皮就 送手术室，造成耽误手术。 护士帮病人拔罐，出现不良结局：多个小 水泡。
护理不良事件主动报告奖罚机制
四、报告中违反相关规定和制度的行为,属 于非主观故意,未造成后果的免于处罚。 五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提 出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的, 给予每报告一例奖100元。对阻止重大安全 事故发生的以200-500元奖励。 六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经 领导或他人发现者，须按情节轻重给予每 例扣200元或给予相应的处理。
主动上报有何意义？
广东省卫生厅是要求我们的医院要 有非惩罚护理不良事件报告制度---鼓励上报不良事件，积极上报者 不惩罚，不上报在质量检查中被发 现后，给予惩罚
1、当事人积极主动上报，对事件起因、 经过、结果比较熟悉，能比较真实的记 录事件过程，找到发生的根本原因。 2、出现不良事件能够得到及时有效的 处理。 3、通过及时的与大家分享错误，避免 了同行发生类似错误。 4、为管理者提供医疗安全管理的真实 依据。
不良事件的分类-按严重度
广东省护理管理工作规范： Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件） 与中国医院协会分类一样
不良事件的分类-按类别
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误
坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
6、发生护理不良事件后的报告时间：当事 人应立即报告值班医师、科护士长、区护 士长和科领导。由病区护士长当日报护理 部，并交书面报表。
7、各科室应认真填写“护理不良事件报告单” ， 由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、 后果，以及本人对不良事件的认识和建议。 护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及 时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行 调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管 理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提 出改进意见或方案。 护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交护理 部。 不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发 现，均需填写“压疮报告单”。
下例情况属于护理不良事件吗？
1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配， 造成药液浪费，但能及时发现，未造成后 果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结 果。 4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发 现，未造成后果。
8、对发生的护理不良事件，护理部组织护理质量管理 委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影 响时，应做好有关善后工作。 9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素 及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因， 及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定 期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱 环节制定相关的防范措施。 10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报 告，有意隐满，事后经领导或他人发现，须按情节严 重程度给予处理。 11、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
导尿：违反了操作规程，在没有见尿后直 接打入生理盐水，导致病人后尿道粘膜撕 裂，出血不止。 导尿：护士说是见尿后才打的水，无证。 但病人一个晚上都烦燥不安，要拔尿管。 不排除是病人反复的操作而拔出尿管引起 后尿道损伤。 教训：导尿时要严格遵守操作规程，在没 有做好前一步时，后一步是不能操作的。 同时见尿后要再插入5-7CM。 宣教特别重要。
护理不良事件主动报告奖罚机制
一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和 非处罚性为处理原则,鼓励护理人员主动报 告。 二、报告者可以报告自己发生的问题,也可 以报告所见他人发生的问题。如原报告系 统采取了匿名的形式,护理部对报告人应严 格保密。 三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经 历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况, 不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和 影响,承担相关的行政和法律责任。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识。 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行 各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有 效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病 人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住 院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等)
谢丽琼 2013-8-20
核心制度：护理不良事件报告制度 发生不良事件为什么要报告？ 报告内容是哪些？ 怎样来报告？
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包 括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安 全相关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件的防范对策
5、如有疑问（病人或家属），一定要核查 清楚才能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包 括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
怎样上报-不良事件报告制度
wk.baidu.com
1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生 管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护 理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2、各护理单元有防范处理护理不良事件的 预案，预防其发生。 3、各护理单元应建立护理不良事件登记本， 及时据实登记。
4、发生护理不良事件后，要及时评估事件 发生后的影响，如实上报，并积极采取挽 救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5、发生护理不良事件后，有关的记录、标 本、化验结果及相关药品、器械均应妥善 保管，不得擅自涂改、销毁。
发生在我们身边的事
给药错误：1、药液未加就接瓶了 2、接错瓶 3、加错药 4、提前拔针 执行医嘱错误：量过错，漏过，多过。 出现压疮 管道脱落
发生在我们身边的事
使用胰岛素未注意患者血糖。 术前未认真核对，出现未备皮或备错皮就 送手术室，造成耽误手术。 护士帮病人拔罐，出现不良结局：多个小 水泡。
护理不良事件主动报告奖罚机制
四、报告中违反相关规定和制度的行为,属 于非主观故意,未造成后果的免于处罚。 五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提 出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的, 给予每报告一例奖100元。对阻止重大安全 事故发生的以200-500元奖励。 六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经 领导或他人发现者，须按情节轻重给予每 例扣200元或给予相应的处理。
主动上报有何意义？
广东省卫生厅是要求我们的医院要 有非惩罚护理不良事件报告制度---鼓励上报不良事件，积极上报者 不惩罚，不上报在质量检查中被发 现后，给予惩罚
1、当事人积极主动上报，对事件起因、 经过、结果比较熟悉，能比较真实的记 录事件过程，找到发生的根本原因。 2、出现不良事件能够得到及时有效的 处理。 3、通过及时的与大家分享错误，避免 了同行发生类似错误。 4、为管理者提供医疗安全管理的真实 依据。
不良事件的分类-按严重度
广东省护理管理工作规范： Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件） 与中国医院协会分类一样
不良事件的分类-按类别
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误
坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
6、发生护理不良事件后的报告时间：当事 人应立即报告值班医师、科护士长、区护 士长和科领导。由病区护士长当日报护理 部，并交书面报表。
7、各科室应认真填写“护理不良事件报告单” ， 由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、 后果，以及本人对不良事件的认识和建议。 护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及 时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行 调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管 理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提 出改进意见或方案。 护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交护理 部。 不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发 现，均需填写“压疮报告单”。
下例情况属于护理不良事件吗？
1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配， 造成药液浪费，但能及时发现，未造成后 果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结 果。 4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发 现，未造成后果。
8、对发生的护理不良事件，护理部组织护理质量管理 委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影 响时，应做好有关善后工作。 9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素 及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因， 及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定 期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱 环节制定相关的防范措施。 10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报 告，有意隐满，事后经领导或他人发现，须按情节严 重程度给予处理。 11、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
导尿：违反了操作规程，在没有见尿后直 接打入生理盐水，导致病人后尿道粘膜撕 裂，出血不止。 导尿：护士说是见尿后才打的水，无证。 但病人一个晚上都烦燥不安，要拔尿管。 不排除是病人反复的操作而拔出尿管引起 后尿道损伤。 教训：导尿时要严格遵守操作规程，在没 有做好前一步时，后一步是不能操作的。 同时见尿后要再插入5-7CM。 宣教特别重要。
护理不良事件主动报告奖罚机制
一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和 非处罚性为处理原则,鼓励护理人员主动报 告。 二、报告者可以报告自己发生的问题,也可 以报告所见他人发生的问题。如原报告系 统采取了匿名的形式,护理部对报告人应严 格保密。 三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经 历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况, 不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和 影响,承担相关的行政和法律责任。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识。 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行 各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有 效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病 人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住 院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等)