精神科模板

XXXXXX精神病医院

入院记录

病历号：

主诉：少眠、自言自语、到处乱跑，猜疑被害十余年，加重十天（代述）

现病史：患者十年前在外打工期间无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑，敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己，有时自言自语、烦躁易怒、性格偏执、仇视亲人，当时在外地精神病医院诊断“精神分裂症”。经治疗后好转。5天前因间断服药上述症状加重，今日来我院就诊，门诊以“精神分裂症”收入我科治疗。发病以来神志清析，食欲正常，大小便正常。无轻生、自杀、逃跑现象。

既往史：患者有精神病史10年余。无高血压病史，无糖尿病史，无气管炎病史，否认“结核”、“乙肝”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。

个人史：生于原籍，无疫区、疫情接触史，无牧区、矿山、高氟区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒性物质接触史，无特殊嗜好。

过敏史：无药物过敏史。

婚育史：离婚。

家族史: 否认有家族性精神病史、遗传病史。

体格检查

T：36.6℃P：78次/分R：20次/分BP：130/90mmHg

发育正常，营养一般，体型适中，情绪不稳，查体欠合作。全身皮肤及粘膜无黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官对称，无外伤及疤痕。头发浓黑，分布均匀。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双巩膜无黄染，眼睑无浮肿，伸舌居中，口唇无紫绀，咽无充血，耳鼻无异常分泌物，双扁桃体无肿大；颈软无抵抗，无颈静脉怒张及

颈动脉搏动异常，气管居中，双甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸壁无肿块及扩张血管，胸骨无压痛。乳房发育正常、对称，无压痛，未触及包块。呼吸均匀，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，无畸形、杵状指、趾、水肿、外伤、骨折及静脉曲张。颅神经检查未见异常。四肢肌肉未发现肥大或萎缩，肌力5级，肌张力正常，无不自主运动，共济运动协调，肱二头肌，肱三头肌，膝反射双侧灵活对称，跟腱反射未见异常，脑膜刺激征（-），病理反射未引出。

精神科检查

患者男性，由其家属陪同步入病房，意识清晰，年貌相符，仪容不整齐，精神紧张，思维错乱，情绪不稳定，兴奋状态，自言自语、言语错乱，伴有幻觉妄想，接触被动，注意力不能长时集中，对周围环境存有戒心。脾气暴躁、定向力差，性格偏执，自知力缺失。

辅助检查（待查）

初步诊断：精神分裂症

主治医师：XXX