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精神科专业病例一

男，42 岁，已婚

主诉：反复洗手10 年，自笑、伤人毁物 2 个月

现病史：病人10 年前开始每天反复洗手，即使手洗的苍白。有时洗1-2 小

时，不洗就心烦，自己无法控制，感到苦恼。洗后心里舒服一些，长期治

疗效果不佳。近 2 个月来，表现行为异常，经常自笑，自言自语，声音低

微，别人无法听清内容，问他说什么？答：“没说什么”。时而发呆，有时无原因的突然砸自己家的窗户，摔手机，打父母。有时不在床上睡觉，在

家地上睡，称周围人都议论他，说“自己想事不用大脑，用小脑想事”，时而磕头，无故的大喊大叫。

既往史：无传染病史及药物过敏史

家族史：阴性

体格检查和神经系统检查均无异常。

精神检查：意识清晰，强迫入病房，衣着不整，生活不能自理，接触被动。问：“为什么不在床上睡觉，在地上睡？”答：“地比床大，地床比木床大，所

以我喜欢在地上睡觉”。问：“为什么打父母？”答：“父母和邻居仪器合伙坏我、议论我。”问：“为什么砸东西？”答：“我也不知道为什么砸的。”

问：“为什么摔手机？”答：“经常听到手机里有人骂我，手机里有窃听器。”

时而自笑。

1. 初步诊断：精神分裂症

2. 诊断依据：（1）无明显诱因缓慢起病，逐渐进展，无缓解期

（2）思维逻辑障碍：地比床大，地床比木床大，所以我喜欢在地

上睡觉

（3）思维内容障碍：关系妄想、被害妄想

（4）情感障碍：自笑

（5）行为异常如冲动行为：无原因的突然砸自己家的窗户，摔东

西等

3.鉴别诊断：强迫症：虽然疾病早期有典型的强迫症的症状，强迫行为，反复洗

手，可以考虑有强迫症的可能，但逐渐出现了精神分裂症的核心症状，思

维内容障碍、逻辑障碍和情感行为障碍，可以排除强迫症

4.进一步检查：（1）头CT 或MRI

（2）精神症状（阳性症状）评定量表

5.治疗：（1）抗精神病药物

（2）治疗强迫症药物

（3）ECT

6.现场答辩

男，58 岁，离婚，工人

主诉：饮酒几十年，有人要害他、看到天上有气球十余天

现病史：患者18 岁开始饮酒，逐渐变得性格粗暴，经常因为饮酒而耽误工作，受到处罚，心情不好。26 岁与一女子结婚生育一男孩。近几年来，经常酒

后打骂妻子，妻子劝其戒酒无效而离婚。此后酒量增加。每日白酒 1 市斤左右。十天来经常说有人要害他，看到一群黑社会的匪徒，拿枪要枪毙他，

看到天上有无数只气球在天上飞，用手抓不到。酒后与人打架、砸毁家具。

既往史：曾有肝功损伤，具体不详

个人史：性格暴躁，无道德感，无责任感家族史：父亲及一哥一

弟均嗜酒成性，父亲61 岁死于酒中毒。

体格检查：T:37℃,R:18 次/ 分，P:98 次/ 分，Bp：100/80mmHg

双上肢震颤，舌轻度震颤，走路不稳，肌张力高。病例反射未见异常。

精神检查：意识朦胧状态，时间、地点、人物定相差，衣着不整，接触被动，听到有一帮人都拿着刀枪要来杀他。看到地上有一些小蚂蚁在爬，捡又捡不

起来。说：“自己的心脏和肝脏都没有了。”记忆力、理解力、计算力均差。

情绪不稳，易激惹，说到伤心处痛哭流涕，生活不能自理。

1. 初步诊断：慢性酒中毒性精神障碍（震颤谵妄状态）

2. 诊断依据：（1）有长期大量饮酒史

（2）家族史：父亲、兄弟均有饮酒史

（3）精神症状：意识障碍（谵妄状态），双上肢、舌震颤，幻听，

幻视，智能障碍等

3. 鉴别诊断：精神分裂症：有幻听、幻视、被害妄想，但有意识障碍，震颤及智

能障碍，可排除精神分裂症

4. 进一步检查：（1）头CT或MRI

（2）脑电图

（3）肝功或生化系列

（4）心电图

（5）酒精依赖或酒精中毒的量表测定

5. 治疗原则：（1）戒酒

（2）补充各种维生素，主要是维生素B1

（3）苯二氮卓类药物

（4）抗精神病药物

（5）支持疗法等

女，61 岁，教授，博士文化，已婚。

主诉：进行性健忘，工作能力下降 3 年

现病史：3 年前家人发现病人好忘事，记忆力减退，把刚发生的事记混淆，经常张冠李戴。用过的东西刚放下就找不到，使用计算机经常错误，工作能力下降。近 1 年加重，做事随做随忘，刚吃完饭硬说自己没吃饭，还要吃饭。

自己的东西找不到就认为是被别人偷走了，看不懂自己过去写的论文和著作，不能胜任讲课，辞去客座教授的职务，与朋友交谈时，不能理解对方的问话，显的茫然，不知如何回答。时而听到有人预谋合伙杀了他，恐惧害怕。

既往史：无高血压，无脑卒中史，否认脑外伤，脑肿瘤，脑炎等病史。

个人史：上学成绩优秀，博士毕业后留校从事教学，科研工作。专业领域上有较深造诣，获多次国家科研奖。性格开朗大方。

家族史：二系三代无阳性精神病史。

躯体检查及神经系统检查均无阳性体征。

精神检查：意识清晰，地点人物定向正常。答不出当天的年、月、日，个人生活料理差，衣着不整齐，饮食不知饥饱。不能回忆当日早晨的饮食内容。能够较正确的回忆早年的个人经历，计算力差，100-7=93,93-7=84,86-7 答不

出。答不出“斩钉截铁，胸有成竹”的内涵意义。不愿与人交往。有幻听，被害妄想。对家人及医务人员的关心麻木不仁，对周围的环境漠不关心。

无目的在家里徘徊，孤僻，懒散。

1．初步诊断：阿尔茨海默病(Alzheimeir Disease,AD)

2．诊断依据：（1）61 岁，缓慢起病，病情进行性加重。

（2）记忆障碍，近记忆损害为主；智能障碍：计算力，理解力，判断力，工作能力，生活能力均受到严重的损害。

（3）人格改变：病前性格开朗大方，病后孤僻，退缩，生活懒散。

（4）无高血压，无卒中史，无脑感染、外伤史，无局灶性神经系统体征。

3．鉴别诊断：（1）精神分裂症：有幻听，被害妄想，应与精神分裂症鉴别。

（2）脑血管病所致痴呆：无高血压，无脑卒中史，无神经系统的定位体征，可初步排除脑血管病性痴呆。

4．进一步检查：（1）头CT 或MTI

（2）智商测定，如韦氏成人量表等

5．治疗原则：（1）治疗AD 认知症状的药物，如安理中，双益平，石杉碱甲，

加兰他敏等

（2）精神症状的治疗：首选非典型抗精神病药物，如利培酮，喹硫平，奥氮平，阿立哌唑等。