内镜下上消化道异物取出的评估与处理要点

现状
术前评估不够充分 处理时机掌控不好 对某些相对禁忌症病例处理不够规范
怎么办？规范？
《中国上消化道异物内镜处理专家共识意见》 （2015年，上海）
评估
处理前评估
危险因素 精确的诊断
处理中、后评估
内镜下处理要点 内镜治疗常见并发症及处理
术前评估----危险因素
上消化道异物滞留的危险因索
长异物内镜处理
长度≥6cm的异物（如笔、牙刷、餐具等） 不易自然排出
常用圈套器或取石网篮钳取 对于胃内较长异物可将外套管置于食管⁃胃
交界处，钳取异物后平稳退入外套管内， 以免损伤黏膜 。
尖锐异物内镜处理原则
鱼刺、禽类骨头、义齿、枣核、牙签、 回形针、刀片等尖锐应引起足够重视
应急诊内镜处理,选择合适的器械 推荐使用保护器材以降低黏膜损伤风
患者伴随食管胃基础疾病(如嗜酸性食管炎、贲门失弛 缓症、上消化道憩室、胃轻瘫等)
上消化道异物所致并发症的危险因素
消化道狭窄和折返弯曲处 高危人群：伴有先天性消化道畸形或消化道手术史的异
物患者 不同异物并发症发生情况与严重程源自文库各异
腐蚀性异物易使食管液化坏死 磁性异物可致消化道痔管形成 尖锐异物穿孔发生率达15%一35 %
可以发现部分Ｘ 线平片 未能显示的异物，并判断 是否存在相关并发症，可 疑伴发腹膜炎、脓肿、瘘 等，增强ＣＴ 的诊断价 值更高
了解异物与周围重要器官 或大血管的关系
胃镜：既诊断同时治疗
上消化道异物处理方式
自然排出
内镜处理 外科手术
内镜处理要点
原则：耐受内镜操作且无并发症的 普通上消化道异物均适合内镜处理
口咽部、食管入口上方的异物，应 首先用喉镜试取，失败者再行胃镜 或硬质食管镜
食管中上段异物可在胃镜或硬质食 管镜下处理
某些胃内或十二指肠内异物可等待 其自然排出，但临床实践中，可酌 情安排内镜干预，尝试取出。
内镜处理适应证及禁忌证
适应证
绝对适应证
能配合内镜操作 预计难以自然排出 无并发症的普通异物患者。
指征的胃内或十二指肠内异物。
上消化道异物内镜处理常见问题
取异物时是否需要镇静、麻醉？
成人患者评估容易取出异物可行普通 胃镜诊疗
以下情况推荐深度镇静或麻醉下操作
因异物处理时间较长、操作相对复杂造成 患者不适
不能配合内镜操作或行硬质食管镜的患者 应在气管内插管全身麻醉下操作
难以耐受普通胃镜、异物数量多或预计内 镜处理难度较大者，必要时也可考虑全身 麻醉
发症 60％ ~90％的上消化道异物在平片下可见，食物团块、木屑、塑
料、玻璃、细金属异物等往往表现为阴性结果 不建议Ｘ 线平片检查前吞服棉花、钡剂用于诊断上消化道异物。
必要时可口服非离子型造影剂。
CＴ 扫描
应作为诊断上消化道异物 的重要影像学手段
诊断异物的敏感度为 70%~100% ， 特 异 度 为 70~94%
不宜内镜干预的患者应通过外科手术处 理
如需内镜干预
应以外科处理为主 按照外科手术标准做术前准备，在外科医
生的协助下 内镜医生于手术室试取异物，内镜处理失
败者转为外科手术。
相 对 禁 忌 证 的 内 镜 处 理
内镜处理时机
内镜处理时机
取决于临床表现 异物种类 部位 滞留时间等，
内镜下上消化道异物取出的 评估与处理要点
背景
临床常见急症之一，占急诊内镜诊疗的４％ 发生率：国内无相关数据；美国：异物占人
体有害物比例3.99% 80%~85%的上消化道异物发生于儿童,6月龄至
6岁为高发年龄段
70% ~ 75%的上消化道异物滞留于食管，以食管 入口处最多见
我国以鱼刺、硬币、电池、磁铁和玩具居多
上 消 化 道 异 物 诊 断 评 估 流 程
精确诊断
病史：重点是异物形状、时间、症状 影像学检查
上消化道异物的临床表现与病变部位并 非完全一致
但其存在一定的漏诊率，结果阴性者尚 无法排除诊断
临床实践中，影像学检查并非必需，可 根据具体病情酌情选择。
影像学检查
Ｘ 线平片
正位和侧位Ｘ 线平片 确定异物部位、大小、形状、数量，发现潜在的梗阻和穿孔等并
相对适应证
① 胃内容物未完全排空的急诊内镜患者，应气管 内插管，防止误吸； ② 不配合内镜操作者，应在气管内插管全身麻醉 下操作； ③ 无并发症的高危异物患者，宜在气管内插管全 身麻醉下操作。
禁忌证
绝对禁忌证 ① 合并有心、脑、肺等重要器官疾病， 不能耐受内镜诊疗者； ② 异物导致大量出血者； ③ 异物导致严重全身感染者； ④ 异物为毒品袋者
食管异物所致并发症发生率最高，与滞留时间成正相关， 滞留24 h , 72 h的并发症发生率分别上升2倍和7倍， 内镜治疗成功率因此下降。
食管异物滞留时间 与风险及内镜治疗成功率关系
8 7 6 5 4 3 2 1 0
立即
危险倍数 内镜治疗成功率
24小时
72小时
异物并发症与异物滞留时间关系密切 时间越长 并发症越高 内镜治疗成功率越低
内镜处理时机主要包括
急诊内镜 择期内镜
原则
高危异物以急诊内镜处理为主 普通异物常于择期内镜下处理
急诊内镜
存在以下情况的上消化道异物患者，须行急诊内镜
（１）易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的尖 锐异物；
（２）腐蚀性异物； （３）多个磁性异物或磁性异物合并金属； （４）食管内异物滞留≥24h； （５）食管内异物出现气促、呼吸窘迫等气管严重
受压合并梗阻表现； （６）食管内异物出现吞咽唾液困难、流涎等食管
完全梗阻表现； （７）胃内或十二指肠内异物出现胃肠道梗阻、损
伤表现。
择期内镜
存在以下情况的上消化道异物患者，应在24h内
尽早安排内镜诊疗
（１）直径≥2.5cm的异物； （２）长度≥6cm的异物； （３）单个磁性异物； （４）自然排出失败的异物； （５）未达到急诊内镜指征的食管异物； （６）出现临床表现但未达到急诊内镜
应由外科医生评估病情后拟定手术治疗方案
相对禁忌证
① 异物导致瘘管形成者； ②异物导致局部脓肿、积气者； ③ 异物导致可疑或明确穿孔者； ④ 异物临近重要器官与大血管，内镜下取出后可
能导致器官损伤、大量出血等严重并发症者
如何处理？
内镜处理相对禁忌证的患者
经各相关科室医生会诊后拟定多学科协 作治疗方案