新版病历书写规范与解读

错误举例
活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致 畏寒、发热已3天 文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显 精炼 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院 主诉既无症状又无体征 全身抽搐发作3次 主诉无时限，应改为：反复抽搐2天 发作次数可在现病史中描述
患者有明显症状时，主诉不可写“要求化疗入院 ”
更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。
现病史
要求：围绕主诉:
心前区疼痛、咯血
时间先后：发生、诱因、发展、诊治 系统询问：发现伴随症状、免漏 阴性体征：具有鉴别诊断意义 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）
现病史书写十要素(新规)
①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、 前驱症状、可能的病因或诱因。 ②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状 的部位、性质、持续时间及程度。 ③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇 性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加 重的因素以及演变发展情况等。 ④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点 及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主 要症状之间的相互关系。
3、病历完成时限要求
一般病人： 入院记录24小时内完成 （尽可能在次日晨主治查房前完成） 首次病程记录8小时内完成 院内会诊：普 通……24小时内完成 急会诊……10钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录
3、病历完成时限要求
手术记录: 由术者于术后24小时内完成 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写 出院记录: 由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录: 由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。
诊断方面几点说明及有关概念
3，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院 病历未页 中线右侧，由书写入院记录者签名 4，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断 补充诊断： 是指诊疗过程中新发现的诊断 规定：写在中线右侧，初步诊断下方 修正诊断和补充诊断均由主治医师资格以上人员做出 ，填写并签名。注明日期和时间 5，（出院诊断，写在末页中线左侧）
4、修改：
病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错 字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间 ，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等 方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人 员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持 原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注 明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙 ，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用 笔颜色一致。
外 文 缩 写——世界通用惯例。杜绝自造字,错别字
各种检查报告单：
按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（露出xx医院xx报告） 并在其顶端（左）注明日期及检查项目，
疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:
书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求
签署知情同意书
• 对具备完全民事行为能力的，应当由患者本人签 署知情同意书。 • 因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的 。由患者近亲属签署知情同意书。
例：冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢支急发 慢性支气管炎急性发作 脑梗 脑梗塞或脑梗死
诊断方面几点说明及有关概念
1，某些疾病诊断尽可能有： a，病因、解剖、功能、并发病诊断 风湿性心脏病 风湿活动 病因诊断 二尖瓣狭窄及关闭不全 解剖诊断 左、右室增大 病理诊断 心功能Ⅲ级 功能诊断（病生诊断） 心房纤颤 并发症诊断 b，疾病分型、分期诊断 慢性支气管炎 喘息型 急性发作期 高血压病3级 极高危 2，诊断不明者：症状＋待查 必须要有1~ 2个可能性诊断 腹痛待查 急性胰腺炎？
病历价值
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反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私 反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现） 反映学术水平 反映管理水平 为医、教、研提供基础资料 为医院管理、政府决策提供医疗信息 判定法律责任的依据 付费凭据 体现医疗发展史
病历书写的基本要求
• 第一条 病历是指医务人员在医疗话动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 • 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
(诊断书写的要求)
例如:外科系统
一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏 迷, 呼吸困难, 鼻翼煽动，血压80/50mmHg, 左 侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔6mm,右侧3mm,右 胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音 及呼吸音弱,可闻干湿性罗音. 头颅CT提示颅骨 骨折,硬脑膜外血肿,胸片提示右第6-9肋骨折及 液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。 1.该病人是什么病 ? 2.如何写其诊断 ?
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
现病史书写十要素(新规)
• ⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此 部分进行描述。 ⑨患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需 治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史另起一段 或在既往史中记录。 • ⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故， 应详细客观记录，绝不能主观臆断。
既往史
1，一般健康状况 5，手术外伤史 2，疾病史 6，输血史 3，传染病 7，食物或药物过敏史 4，预防接种史 8，系统回顾(大病史)
2、打印、笔及墨水的选择
蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、
门急诊病历 圆珠笔（蓝或黑）……复写病历资料 红墨水笔:过敏药物 医疗机构打印病历（Word文档、WPS文档） 应当统一纸张、字体、字号及排版格式。 由相应医务人员手写签名。已完成录入打印并签名 的病历不得修改。
3、病历完成时限要求
急、危重症病人： 6小时内完成入院记录 （或抢救结束后6小时内补记，并加 以注明抢救完成时间和补记时间） 急、危、重症：记录时间写到时分
从目前看来, 病历单纯为医院医教研服务的时 代已经结束, 而在处理医疗纠纷时的原始证据作 用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因 此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外 ，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者 及社会的挑剔以及法律的约束。 河北省2013年版《病历书写规范》是在国家 2010年版《病历书写规范》的基础上，结合了当 前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和 新特点制定的。
住院病历书写要求及内容
入院记录(完整的)
(废除了“住院志”“住院记录”
一般项目
现病史
既往史 个人史 月经及婚育史 家族史
体格检查
专科检查 辅助检查 初步诊断 医师签名 （修正和补充诊断） 主治医师签名
日期时间
一般项目
强调
1, 姓名、年龄、性别与首页一致 2，地址: 农村写到乡、村。 城市写到 ？号？室 3，职业：应写具体工种或工作 4，籍贯：写到省市（县） 外籍写明国籍
(诊断书写的要求)
初步诊断
一、重度颅脑外伤 1.脑挫裂伤,硬脑膜外血肿 2.颅骨骨折 3.头皮裂伤 二、胸外伤 1.右第6-9肋骨折 2.右液气胸 三、外伤性休克
门诊病历书写的基木格式
1、就诊日期、科室。 2、主诉 3、现病史 4、过去病史 5、体格检查与辅助检查结果 6、诊断 (右下方写) 7、诊治意见 8、医师签名 初诊：六有一签名 复诊：五有一签名(无过去史)
主
强调（5点）：
诉
要求：主要症状（或体征）＋时间（持续）
（通过主诉的描写基本可以导出主要诊断） 1，简明扼要：1－3个症状， 20个字以内 发热、咳嗽、胸痛2天 2，有多个症状时按时间先后顺序记录 活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周 3, 产生第一诊断 转移性右下腹疼痛一天……兰尾炎
主
诉
4, 不宜用诊断或检验结果代替症状 溃疡病穿孔2天× 5，一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实 没有症状和体征的情况下， 诊断名词、异常检查结果也可作为主诉。 如：“食管癌术后2个月，进食后呕吐3天”。
病历书写的基本要求
1、六性一禁
客观性：客观反映病情，不能主观臆断。 真实性：如实记录。不能为了诊断而编造。 规范性：格式、书写等要规范 准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确 及时性：按规定和要求的时间及时完成 完整性：不漏项、各项资料完整 禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、
剪贴、字出格及跨行等。
记录。 入院24小时内出院病人：书写24小时内入、出院记录。
告知委托书、各类知情同意书：
以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署意见
日期和时间填写： 一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制, 如15:00。废除了AM和PM的记录方式。 按年、月、日顺序填写(如2010.3.10.) 急诊、抢救等要记录时分， 书写文字: 简 化 字——国家规定(新华字典为准)
新版病历书写规范与解读
廊坊市中医医院 孙清河
序
言
病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须 掌握的基本功。当前，医患关系紧张，对医务人 员认真书写病历提出了更为严格的要求，如患者 投诉、医保和新农合的检查。特别是最高人民法 院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证责任倒 置的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律法 规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传 统沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况 的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的 需要，是医务人员面临的新课题。
）： 谷丙转氨酶（ALT）200单位
诊断及签名
诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料 的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的结论。 入院记录由住院医师书写《初步诊断》 写在入院记录末页中线右侧
诊断及签名
初步诊断：
主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记病因
诊断提醒 :
疾病名称填写要确切规范 !
主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检
查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病 情缓解出院......近1周来头昏, 发热, 体温38-39 0 C, 四 肢和胸部皮肤先后发现出血点, 伴轻咳, 无痰, 无畏寒、寒战、今要求化疗入院。
4、修改：
• 上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历 的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不 超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁， 或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书 写本页病历。
二、书写注意点
入院记录：住院医师书写。
同一种疾病再次或多次住院，书写再次或多次住院记录。
入院24h后死亡： 完成入院记录……死亡记录等。 入院24h内死亡： 可不写入院记录，要写24小时入院死亡
现病史书写十要素(新规)
• ⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 • ⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到 入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过 及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者 提供的药名、诊断和手术名称需加引号“、、、” 以示区别。 • ⑦发病以来的一般情况变化：简要记录患者发病 后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情 况。
个人史
1，出生地 5，居住条件 2，居留地 6，生活习惯 3，烟酒药物嗜好 7，冶游史 4，职业与工作条件
子女
婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无
如初潮年龄、月经周期、行经天数、 末次月经日期、绝经年龄、痛经等 有固定的记录格式 妊娠次数、分娩次数，有无流产 计划生育情况等。 男性患者有无生殖系统疾病 类似疾病 遗传疾病（应询问三代）
体格检查要求 ：
光线充分 防止受凉 态度和蔼 循序进行 体位舒适 手法轻巧 系统全面 重点突出
辅助检查
书写内容:
入院前重要检查（与本病诊断有关）
要 求：
1, 标题（辅助检查）……独立一行 2, 注明……日期、医院、检查项目、结果 检查号（新增） 3, 无资料………写空缺。
例：2015年7月5日廊坊市医院肝功能报告（检查号为6754
月经史:
，
生育史:
家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）
体格检查
书写内容： 1，生命体征：体温 T 脉率P （占一行写） 2，一般情况
呼吸R 血压BP
A，神志、发育、营养、检查配合与否等情况 B，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣 C，浅表淋巴系统
3，检查部位：（顺序填写
望.触.叩.听） 头部→颈部→胸部→腹部→会阴部→肛门 →脊椎四肢→神经系统