儿童急性胰腺炎诊疗常规

急性胰腺炎诊疗常规

急性胰腺炎（Acute pancreatitis,AP）是指胰腺及其周围组织被胰腺所分泌的消化酶自身消化所引起的急性化学炎症。在不同的病理阶段，可不同程度的波及邻近组织和其他脏器系统。根据病情的程度不同，分为轻型（急性水肿型）、重型（出血坏死型）。

【病因及发病机制】

引起急性胰腺炎的病因很多，但常见的病因有胆道疾病，其次为酗酒、暴饮暴食，此外感染、药物、饮食（高脂、高蛋白）、手术、外伤及某些代谢疾病（高脂血症、高钙血症、甲旁亢）、血管病变均可引起胰腺分泌过剩、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛或胰管梗阻使胰液排泄障碍，胰腺腺泡破裂、胰液外渗可致胰腺炎。

【诊断】

（一）症状：轻型（急性水肿型）可仅表现为腹痛、恶心、呕吐、发热，重型（出血坏死型）可全身多脏器受累，危及生命。

1．腹痛：多突然发病，常在饱餐或饮酒后发生，腹痛轻重不一，多位于中上腹，可向腰背部或右肩部放射，疼痛为持续性痛，阵发性加重，进餐后加重，前倾坐位或屈膝侧卧位可减轻。

2．恶心、呕吐：呕吐后腹痛不减轻。

3．发热：一般38.5度左右。

4．消化道出血：轻症仅见呕吐物或胃肠减压液呈咖啡色或便潜血阳性，重症可呕吐鲜血或便血。

5．其他：根据受累脏器不同表现不同，如肺部：呼吸促、甲床发绀；心脏：窦速、心律紊乱、心肌损害；肾脏：少尿；中枢：烦躁、惊厥；肝脏：黄疸。

（二）体征

1．上腹部压痛、肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱，移动性浊音。

2．皮肤结节和淤斑，重症病人可出现Gery-Tuener征或Gullen征。

3．其它脏器受累后相应体征（肺、心、肾、脑、肝、皮肤等）。

4．病程2~4周胰腺形成囊肿或脓肿时上腹部可及包块。

（三）辅助检查

1．血常规：白细胞增高，一般1~2万/mm3，有核左移。

2．淀粉酶：血淀粉酶发病6~12小时升高，48小时下降，3~5天降至正常，Somogyi法>500u可确诊，尿淀粉酶发病12~24小时开始升高，下降慢，可持续1~2周。

3．血脂肪酶:特异性强、敏感性高，病后24小时开始升高持续5~10天降至正常。

4．弹力蛋白酶：其升高幅度与病情变化一致，可持续2周左右。

5．血脂：5~10%AP 患者血脂可增高。

6．血糖：早期可暂时性增高，持久的空腹血糖增高反应胰腺坏死严重。

7．肝功能：轻度可有一过性转氨酶增高、黄疸，重症呈肝细胞性黄疸，白蛋白降低提示预后不佳。

8．血钙：低血钙与病情严重程度呈正相关，血钙<1.75mmol/L提示病情严重

9．X线检查

（1）腹平片：可见临近胰腺肠管扩张(哨兵襻)，横结肠痉挛、邻近结肠胀气(结肠切断征)，腹脂线消失，并可确定有无消化道穿孔、肠梗阻。

（2）胸片：可见一侧或双侧横膈抬高或胸腔积液，重症可有RDS。

（3）B超和CT：均可显示胰腺弥漫性增大，轮廓与周围边界不清，坏死区呈低回声或低密度影。B超易受周围胀气肠管影响，胰腺显示不清，但对于胆管结石诊断有帮助。

（4）MRI：对AP诊断而言并不比CT优越。

（5）ERCP：当各种检查仍未发现引起胰腺炎的病因时，行ERCP检查非常有帮助。

（四）鉴别诊断

1．消化性溃疡合并穿孔：该病腹痛突然发生常，为持续性剧烈疼痛，疼痛开始于上腹部，但很快转为全腹部疼痛，有时以右下腹为著，查体肝浊音界消失，肌紧张明显，常有便血、发热，淀粉酶可增高，但一般不超过500u，X线检查可帮助鉴别。

2．胆石症：亦可有上腹部疼痛，向肩部放射、发热、黄疸、淀粉酶增高，但其表现取决于胆石位置、大小，有无梗阻及炎症，胆囊结石疼痛为阵发性痛，多夜间发作，疼痛在呕吐后可减轻，胆总管结石主要表现是上腹部或右上腹阵发性剧烈绞痛，梗阻性黄疸、寒战与发热，镇痛剂有效，而胆囊炎、胆石症病人淀粉酶常正常。但本病可诱发AP ，应注意。

3．胆道蛔虫：多见于儿童及青壮年，可有呕吐或排蛔虫病史，腹痛为上腹部或右上腹阵发性剧烈绞痛，疼痛为阵发性，持续十余分钟可缓解，一天内发作数次，黄疸症状轻微，B超可协助诊断。但本病可诱发AP ，应注意。

4．急性机械性肠梗阻：可有剧烈腹痛、恶心、呕吐，但该病病程早期肠鸣音活跃，且淀粉酶不高。

5．肠系膜动脉血栓：B超、CT及血清酶学检查可协诊。

6．急性胃肠炎：B超、CT及血清酶学检查可协诊。

【治疗】轻型（急性水肿型）一般采用禁食、胃肠减压、补液、消炎、对症止痛等治疗，多不需胰酶抑制剂；重型（出血坏死型）采用综合治疗。

（一）内科治疗：

1．监护：病重时每日稳定后2~3日查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、血气，定期查B超或CT；

2．抑制或减少胰酶的分泌；

（1）禁食、胃肠减压。

（2）抗胆碱能药：阿托品0.5mg/kg，6~8小时可重复使用。

（3） H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂：

西米替丁10~30mg/kg.d，最大800mg/d

雷尼替丁4~6mg/kg.d，最大300mg/d

法莫替丁0.6~0.8mg/kg.d，最大40mg/d

奥美拉唑0.3～1mg/kg.d

3．广谱抗生素以控制胰腺感染：三代头孢为首选，大年龄儿童可选用氧氟沙星

4．抗休克及纠正脱水、电解质紊乱；

5．激素：重症患者使用：地塞米松0.3~0.5mg/kg.天,最大10mg/天

6胰酶抑制剂:生长抑素：施他宁250ug加生理盐水10ml在3~5分钟缓慢静推，后250ug/h持续静点5~7天或直至病情稳定。

（二）手术治疗：胰腺炎继发感染或形成脓肿，并引起全身中毒症状应手术治疗，此外对于消化道梗阻、腹腔出血、消化道瘘、较大的胰腺假性囊肿等并发症也需手术治疗。

【并发症及处理】

1．心血管系统：对症治疗，少量心包积液可不处理，如影响到心脏功能则需B超下引导穿刺。

2．呼吸系统：（1）胸腔积液：2周内积液量不多，可不处理，如积液量多或有临床症状应穿刺或手术引流。（2）肺不张：轻度肺不张可随胰腺炎好转而恢复，严重者需呼吸机支持。（3）RDS: 需呼吸机支持。

3．肾脏：早期肾小管病变为可逆行，病重发生肾功能衰竭时要补充血容量，适当应用利尿剂、血管扩张剂，必要时腹膜透析，血液透析。

4．胰性脑病：首先治疗胰腺炎，此外可应用神经营养及保护药。