带血管神经蒂的游离肌肉移植

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供肌选择
➢移植肌必须正常，肌力、长短、 粗细和形状符合受区要求。 ➢移植肌最好有单独的动静脉系统， 血管口径长度与受区相当。
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供肌选择
➢支配移植肌的运动神经最好是一支。 ➢移植肌切除后，以不影响供区的主要 功能和不造成明显畸形为度，也不能因 此给患者增加过多的手术痛苦。
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➢肌电图检查：主要用于观察肌肉功能恢复情 况。手术后2－3周时，可出现失神经支配的肌 纤维颤动，表示肌肉成活。如此现象，提示肌 肉坏死。
➢手术后3个月，可能移植肌会出现肌肉收缩 现象，半年左右出现关节运动，1－2年左右即 能恢复比较满意的功能。
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谢谢
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2）代屈指或伸指肌术
静脉：贵要静脉、头静脉、肱静脉
动脉：肱动脉（端侧吻合），桡动脉 或尺动脉
神经：正中神经－旋前圆肌支、骨间 掌侧或背侧神经
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3）代臀中肌术：
静脉：旋股外侧静脉
动脉：旋股外侧动脉
神经：闭孔神经前支、股神经股直 肌支
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4、缝合血管
如果移植的肌肉单纯作为填充物，则不必缝接神 经。
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受肌部位的条件
1、受肌区内有可缝接的血管，其位置、 长度和口径要与移植肌的血管相对应，并 可直接缝合。 如果血管切断与移植肌缝接后，使供区组 织缺血坏死，这种血管不能选用。
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受肌部位的条件
2、神经必须有适当的长度和粗细， 并需要肯定是运动神经纤维。
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供肌的选择
➢选择移植肌时，首先选用位置较浅的 一整块肌肉，它的血管神经位置较恒定， 变异较少，最好是血管神经相互平行或 相距较近者。
➢切除的肌肉除尽量避免为适合受区要 求而将移植肌切短或加长外，还要避免 仅切取一部分肌肉。
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麻醉
由于硬膜外麻醉具有扩张血管和使肌 肉获得充分松弛的优点，故选用这种 麻醉最好。
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3、重新组合和搭配血管神经
这是手术成功的关键！！
一般仅有1根静脉和1根动脉供缝接，如能缝接2 根静脉更为理想。
受区常用血管为：
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1）代肱二头肌术
静脉：贵要静脉、肩胛下静脉、旋 肱内侧动脉
动脉：腋动脉、肱动脉（端侧吻 合）；旋肱内侧动脉、肩胛下动脉
神经：肌皮神经，肋间神经
Fra Baidu bibliotek
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8、缝合皮肤和皮瓣
皮肤和皮下组织分层缝合，移植 肌所带的皮瓣亦用同样方法缝合。
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手术后观察和处理
➢将患肢固定，使移植肌保持在松弛位。
➢移植肌被埋在皮下，成活与否难以观 察，可观察切口张力，张力过大，可拆 除数针缝线，但需避免外露肌肉。；有 积液时应抽出。
➢手术后10天拆除缝线，3周时拆除固 定物，并开始理疗、体疗和肌肉按摩。 操作要轻柔。
最好选用已伤断或失去支配肌肉的运 动神经支，或者因肌肉本身的病变而 无神经支配意义的运动神经支。
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如果选用邻近支配正常肌肉的神经 支，必须不能明显的影响该肌的功 能。
由于中枢神经病变引起的肌肉麻痹， 不能利用它原来的神经。
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受肌部位的条件
3、受肌区需有适当的皮肤覆盖，否则 需要作吻合血管的肌肉皮瓣移植，或先 期行皮瓣修复。
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手术分组
手术分两组同时进行，以缩短手术时间。 也可先由困难的一组开始。
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受肌部位的准备
为恢复四肢关节功能，用吻合血 管的肌肉移植代替肱二头肌、指 屈肌或臀中肌较常用。分述如下：
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代肱二头肌
切除残存的或麻痹的肱二头肌，以扩 大容纳移植肌的空间；保留上下端的 肌腱；注意保存肱动脉及其伴行静脉、 正中神经、尺神经、桡神经；游离用 于缝合的神经和血管；移植肌上下端 的缝接可与原肱二头肌腱缝接或将其 植于骨内。
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代前臂指屈肌
切除已坏死或失去功能的指屈肌腱；远端保 留指屈肌腱；在肘部内髁，或保留其上的腱 膜或屈肌起点；注意保存桡动脉、尺动脉、 正中神经于尺神经；游离用于缝接的血管和 伤断的神经。
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代臀中肌
作Smith-peterson 切口；解剖游离旋股 外动脉的升支及其同名静脉；沿股四 头肌表面找到股神经分布于该肌的分 支，取一支供缝接。
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移植步骤和方法
1、切断移植肌的血管和神经
先后切断神经、动脉和静脉。在不妨碍 供肌区的血供和神经功能情况下，留在 移植肌上的血管神经最好常一些。
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2、灌洗肌肉
肌肉离体后是否立即灌洗，意见不一致。 O’Brien 及Harri认为灌注容易损伤肌肉的微 血管，故不主张灌洗。 顾玉东认为只要灌洗保持低压缓慢注入，即 可避免上述缺点。 口径小（1.5mm以下）而短的动脉不宜灌洗。
吻合前应先适配。 一般均用对端缝接，少数采用端侧 吻合、盘侧吻合和镶嵌吻合。
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5、缝接神经
神经缝接的质量与肌肉功能恢复 的好坏有直接关系。为此神经需 作束膜吻合。
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6、缝接肌肉和肌腱
➢缝接肌肉时需将肌肉的张力调整适 当。常需将移植肌的张力调整到原来 的程度和略大一些。调整方法是：
带血管神经蒂的游离肌肉移植
中山医院骨科 姚振均
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带血管神经蒂的游离肌肉移植是应 用显微外科技术缝合移植肌肉皮瓣 的血管和神经，肌肉皮瓣不仅成活 覆盖创面，而且能恢复肌肉收缩功 能，满足肢体运动的要求。
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手术指征
因为肢体的肌肉缺失、麻痹或疤痕化造成它所支 配的关节功能丧失，而又无法采用肌肉、肌腱移 位或缝接神经恢复其功能，并再受肌区有适当的 血管和神经供缝接者。
➢于肌肉张力最大的情况下测量所取 肌肉的长度后，将其切断。
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➢在恢复移植肌原来长度或将其尽 量拉长时的位置缝合。
➢缝接后的肢体关节或手指以刚能 被动伸直或略受限为止。
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7、置放橡皮片引流
移植肌和肌床等处的创面在手术后 都会渗血，若形成血肿，会影响肌 肉血供。
因此在血管缝接附近及移植肌的深 部位置放置2－3个橡皮片引流，另 作皮肤切口，引出橡皮片。
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