重症患者的评估
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• 听：呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊 浊音，听诊呼吸音 • 感觉：胸部运动的对称性和幅度，气管的位置， 捻发音，腹部膨隆
呼吸急促
• 涉及呼吸、循环、代谢等多方面 • 必须高度注意
– 无论何种程度
• 是反映病情恶化
最重要的、独立的，危险指标
Circulation 循环
• 原发性——心脏源性: 心肌缺血，心律失 常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞
4、呼吸（次/分）
≥180
≥50
140-179
35-49
110-139
25-34
70-109
12-24 10-11
55-69
6-9
≤39
≤5
5、氧合
a:A-aDO2(F!O2 ＞ 0.5) b:paO2(F!O2 ＞ 0.5)
≥500 350-499 200-349 ＜ 200 ＞ 70 ≥7.7 ≥180 7.6-7.69 160-179 155-159 7.5-7.59 150-154 7.337.49 130-149 61-70 7.25-7.32 120-129 55-60 7.15-7.24 111-119 ＜ 55 ≤7.15 ≤110
评分系统模型的建立与评价
• 建立方法
– 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 – 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行 Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密 切相关的指标
• 评价指标
– AUROCC >0.8 – CAL拟合优度检验
ICU 常用评分系统
• 非特异性病情严重程度评分
–APACHE Ⅱ –TISS –MODS –SOFA –LODS
• 病例记录和做笔记
– 查阅医疗记录（可 能的话） – 提出具体诊断或鉴 别诊断 – 对目前病情进行文 档记录
三 表格记录
• 第二阶段——随后回顾 • 什么是可能的病因？ • 病历记录
–查体记录 –诊断和鉴别诊断 –病程记录
四 化验检查
• 第一阶段——第一分钟 • 什么是主要生理问题？ • 血气分析
总 结
• 早期识别是防止病情恶化的重点 • 呼吸急促Hale Waihona Puke Baidu早期最重要的独立预测指标 • 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最 重要指标 • 稳定生命体征的行动应该总在对原发病 进行精确诊断之前开始 • 详细的了解病史非常重要 • 注重指标对治疗的反应
第三部分：ICU评分系统
评分系统的意义
• • • • 量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程 度 • 评价新药及新治疗措施的有效性 • 质量控制，资源分配
病史对诊断贡献最大
• 急诊入院（信息受限） • 高龄（限制性储备能力） • 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的 治疗观念） • 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） • 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况 • 严重的出血或需要大量输血 • 恶化或没有改善 • 免疫不全 • 上述问题的结合
生理指标
＋4
不正常值高限
＋3
39-40.9
0
不正常值低限
＋1 ＋2
32-33.9
＋2
＋1
38.5-38.9 36-38.4
＋3
30-31.9
＋4
≤29.9
1、体温（肛温） (C） 2、平均动脉压 （mmHg）
≥41
34-35.9
≥160
130-159
110-129
70-109
50-69
≤49
3、心室率（次/分）
• 需要评估他们的健康背景，当时的疾病进 程和生理状态
A
评估严重性
• 是临床医生应该回答的最重要的问题之一
• 需要生命体征的监测数据和其它特定的生 理变量
– 脉搏 – 血压 – 呼吸频率 – 氧合 – 体温 – 尿量
• 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化 的早期征兆 • 症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS） • 生理异常可以是多种因素作用的结果
阶段2
次级调查 接下来的审查
根本原因是什么？
主要的病史特点
• 目击者、医疗人员、 • 亲属 • • 主要临床症状： • • 疼痛、呼吸困难 • • 神志改变，虚弱 • • 外伤或没有外伤 • • 手术或没有手术 • • 药物治疗和/或毒物 •
更多的详细信息
目前的主诉 过去史、慢性病、手术史 住院经过 精神和身体的自主性 药物和过敏原 家族史 伦理或法定条款，法规情况 系统回顾
二
查体
• 第一阶段——第一分钟 • 什么是主要生理问题？ • 望、听、触（ABCs）
– A 气道 – B 呼吸和氧合
– C 循环 – 意识
查体
望 听 触
• 患者应该接受完全的体格检查。 • 初时的体检应该简短、直接、关注基本体征： 气道；呼吸；循环和意识水平。 • 随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来 修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。 • 一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现 的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出 现成为下一步检查的依据。
B
诊 断
• 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 • 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、 实验室检查 • 修正治疗 • 对经验相对不足的医生来说，需要好的 临床技能和严谨自律的态度来完成上述 任务
“急则治其标，缓则治其本”
• 对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但 并非所有疾病都能迅速明确并控制病因
–动脉或者静脉
• 快速血乳酸 • ScvO2 • 血糖
四 化验检查
• 第二阶段——随后回顾 • 什么是可能的病因？ • 血常规，生化 • 胸片 • 心电图 • 微生物检查
代谢性酸中毒
反映
危及生命状态的最重要指标！
五 治疗
• 第一阶段——第一分钟 • 什么是主要生理问题？ • 与上述步骤同时进行
• 特定器官功能障碍评分
–Ranson –Ramsay
急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation • Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHEⅡ， 至2005年推出第四代。 • APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费， 目前应用普遍。 • 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越 高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
Breathing 呼吸
• 呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制
• 呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索 受损，虚弱，胸廓异常，疼痛
• 肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性 阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性 肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿， 肋骨骨折，连枷胸
Breathing 呼吸
• 看：发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸 肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血 氧饱和度的改变
• 当疾病引起的病理生理反应危及生命时， 首先“对症”迅速控制病情进展、保护器 官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢 得时机、创造条件
第二部分：重症患者的评价
评价步骤
• 病史 • 查体
• 表格记录 • 化验检查 • 治疗
一 病史采集
• 阶段1 • 初级调查 • 初时的接触－最 初的数分钟内 • 主要的生理问题 是什么？
Airway 气道
气道阻塞的原因： 直接外伤，血凝块，呕吐
物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组 织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛
看： 发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸
肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变
听： 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，
气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失 感觉：气流减低或消失
传统的诊治流程
病史
查体
检查
诊断
治疗
时
间。。。 。 。 。
耗时漫长，不适用于重症患者！
早期识别的重要性
• 预防原则在重症患者的管理中十分重要
• 早期发现危重病情，可用简单的方法解 决
–给氧、呼吸治疗干预 –静脉输液或者有效的止痛
• 为临床医生发现主要的生理问题，确定 病因，开始治疗提供了可能
院内呼吸心跳骤停
勤求博采
厚德精术
重症患者的评估
成都中医药大学附属医院重症医学科 陈 骏
何种病人算重症患者？
• 重症患者： 存在威胁生命的高风险疾病的病人
• 经过恰当的治疗有可能恢复
–临终病人 –消耗性疾病晚期病人
ICU是治疗重症患者的高效场所
• 1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经 过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的 患者 • 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的 患者 • 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且 危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原 来状态的患者 • 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不 能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是 ICU的收治范围
APACHEⅡ的结构和使用方法
• APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。
–A项：急性生理学评分
• 共12项。
–B项：年龄评分
• 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。
–C项：慢性健康评分。
• 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病
• 行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。
• 生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时
• 早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU 以及其它相关事件的发生
–急性大面积心梗 –术中：麻醉意外 –术后：低容量
识别高危患者
• 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生 认为这种恶化是突然的
– 突然发生与突然发现 – 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症 状和体征。 – 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、 明显的临床炎症反应。 – 心律失常反应了病情的突然改变。
中枢神经系统评估
• 首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评 估时，应记录下Glasgow昏迷评分 • 应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话 还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能
三 表格记录
• 第一阶段——第一分钟
• 什么是主要生理问题？
三 表格记录
• 重要的生理、生命 体征
– 心率、心律 – 血压 – 呼吸频率和脉搏 – 意识水平
–确保气道通畅和氧合充足
–建立静脉通道，输液 –评价即时的复苏治疗反应
五 治疗
• 第二阶段——随后回顾 • 什么是可能的病因？ • 完善治疗，评价反应，回顾病情趋势
–提供器官功能支持治疗 –选择最适合的场所 –取得相关专家的建议和协助
病 例
• 病史:75岁，男性，小肠切除术后3天，主诉呼吸困 难。双肺底中量湿罗音。既往冠心病，心功能Ⅱ级。 • 查体:患者表现烦躁不安，体温38.2C，血压128/76 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸35 bpm，吸氧3 L/min， 氧饱和度91%。 • 记录:护理记录显示,3天正平衡3200ml • 化验：血气分析，BE -5,动脉血乳酸 5mmol/L • 治疗: 无创通气，强心，利尿
二 查体
• 第二阶段——随后回顾 • 什么是可能的病因？ • 按器官系统查体
–呼吸系统 –心血管系统
–腹部及消化道 –中枢神经肌肉系统 –内分泌及凝血系统
腹部触诊也是必不可少的一部分
• 触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。 • 腹部有触痛时，应确定触痛的范围； • 评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也 是非常重要的。 • 听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。
–（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼 痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导 异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。
• 量化疾病发展的严重程度：动态地监测
不易识别的重症患者
• 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 • 免疫抑制病人：炎症反应差
• 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 • 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重
主要内容
• 早期识别重症患者
–早期信号：症状与体征
• 早期干预的重要性 • 病情严重性的评估与判断 • 常用评分方法
–非特异性病情严重程度评分 –特定器官功能障碍评分 –重症评分系统的评价
第一部分：发现重症患者
病 例
• 病史:75岁，男性，小肠切除术后3天，主诉呼吸 困难。双肺底中量湿罗音。 既往冠心病，心功能Ⅱ级 • 查体:患者表现烦躁不安，体温38.2C，血压 128/76 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸35 bpm，吸氧 3 L/min，氧饱和度91% • 记录:护理记录显示,3天正平衡3200ml • 化验：血气分析，BE -5,动脉血乳酸 5mmol/L
• 继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电 解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血， 贫血
Circulation 循环
• 看 ：外周灌注减少（苍白，变冷），出血 （显性或隐性），意识程度的改变，颈静 脉充盈 • 听：额外心音，心音改变，颈动脉血管杂 音 • 感觉：心前区心脏搏动，中央和外周搏动
（评价：频率，节律，对称性）
呼吸急促
• 涉及呼吸、循环、代谢等多方面 • 必须高度注意
– 无论何种程度
• 是反映病情恶化
最重要的、独立的，危险指标
Circulation 循环
• 原发性——心脏源性: 心肌缺血，心律失 常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞
4、呼吸（次/分）
≥180
≥50
140-179
35-49
110-139
25-34
70-109
12-24 10-11
55-69
6-9
≤39
≤5
5、氧合
a:A-aDO2(F!O2 ＞ 0.5) b:paO2(F!O2 ＞ 0.5)
≥500 350-499 200-349 ＜ 200 ＞ 70 ≥7.7 ≥180 7.6-7.69 160-179 155-159 7.5-7.59 150-154 7.337.49 130-149 61-70 7.25-7.32 120-129 55-60 7.15-7.24 111-119 ＜ 55 ≤7.15 ≤110
评分系统模型的建立与评价
• 建立方法
– 临床经验总结，选择临床参数，并给以分值 – 收集各种可能影响预后和病情的因素，进行 Logistic回归分析，筛选出于病情和预后密 切相关的指标
• 评价指标
– AUROCC >0.8 – CAL拟合优度检验
ICU 常用评分系统
• 非特异性病情严重程度评分
–APACHE Ⅱ –TISS –MODS –SOFA –LODS
• 病例记录和做笔记
– 查阅医疗记录（可 能的话） – 提出具体诊断或鉴 别诊断 – 对目前病情进行文 档记录
三 表格记录
• 第二阶段——随后回顾 • 什么是可能的病因？ • 病历记录
–查体记录 –诊断和鉴别诊断 –病程记录
四 化验检查
• 第一阶段——第一分钟 • 什么是主要生理问题？ • 血气分析
总 结
• 早期识别是防止病情恶化的重点 • 呼吸急促Hale Waihona Puke Baidu早期最重要的独立预测指标 • 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最 重要指标 • 稳定生命体征的行动应该总在对原发病 进行精确诊断之前开始 • 详细的了解病史非常重要 • 注重指标对治疗的反应
第三部分：ICU评分系统
评分系统的意义
• • • • 量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程 度 • 评价新药及新治疗措施的有效性 • 质量控制，资源分配
病史对诊断贡献最大
• 急诊入院（信息受限） • 高龄（限制性储备能力） • 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的 治疗观念） • 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） • 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况 • 严重的出血或需要大量输血 • 恶化或没有改善 • 免疫不全 • 上述问题的结合
生理指标
＋4
不正常值高限
＋3
39-40.9
0
不正常值低限
＋1 ＋2
32-33.9
＋2
＋1
38.5-38.9 36-38.4
＋3
30-31.9
＋4
≤29.9
1、体温（肛温） (C） 2、平均动脉压 （mmHg）
≥41
34-35.9
≥160
130-159
110-129
70-109
50-69
≤49
3、心室率（次/分）
• 需要评估他们的健康背景，当时的疾病进 程和生理状态
A
评估严重性
• 是临床医生应该回答的最重要的问题之一
• 需要生命体征的监测数据和其它特定的生 理变量
– 脉搏 – 血压 – 呼吸频率 – 氧合 – 体温 – 尿量
• 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化 的早期征兆 • 症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS） • 生理异常可以是多种因素作用的结果
阶段2
次级调查 接下来的审查
根本原因是什么？
主要的病史特点
• 目击者、医疗人员、 • 亲属 • • 主要临床症状： • • 疼痛、呼吸困难 • • 神志改变，虚弱 • • 外伤或没有外伤 • • 手术或没有手术 • • 药物治疗和/或毒物 •
更多的详细信息
目前的主诉 过去史、慢性病、手术史 住院经过 精神和身体的自主性 药物和过敏原 家族史 伦理或法定条款，法规情况 系统回顾
二
查体
• 第一阶段——第一分钟 • 什么是主要生理问题？ • 望、听、触（ABCs）
– A 气道 – B 呼吸和氧合
– C 循环 – 意识
查体
望 听 触
• 患者应该接受完全的体格检查。 • 初时的体检应该简短、直接、关注基本体征： 气道；呼吸；循环和意识水平。 • 随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来 修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。 • 一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现 的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出 现成为下一步检查的依据。
B
诊 断
• 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 • 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、 实验室检查 • 修正治疗 • 对经验相对不足的医生来说，需要好的 临床技能和严谨自律的态度来完成上述 任务
“急则治其标，缓则治其本”
• 对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但 并非所有疾病都能迅速明确并控制病因
–动脉或者静脉
• 快速血乳酸 • ScvO2 • 血糖
四 化验检查
• 第二阶段——随后回顾 • 什么是可能的病因？ • 血常规，生化 • 胸片 • 心电图 • 微生物检查
代谢性酸中毒
反映
危及生命状态的最重要指标！
五 治疗
• 第一阶段——第一分钟 • 什么是主要生理问题？ • 与上述步骤同时进行
• 特定器官功能障碍评分
–Ranson –Ramsay
急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation • Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHEⅡ， 至2005年推出第四代。 • APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确，免费， 目前应用普遍。 • 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越 高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。
Breathing 呼吸
• 呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制
• 呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索 受损，虚弱，胸廓异常，疼痛
• 肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性 阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性 肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿， 肋骨骨折，连枷胸
Breathing 呼吸
• 看：发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸 肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血 氧饱和度的改变
• 当疾病引起的病理生理反应危及生命时， 首先“对症”迅速控制病情进展、保护器 官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢 得时机、创造条件
第二部分：重症患者的评价
评价步骤
• 病史 • 查体
• 表格记录 • 化验检查 • 治疗
一 病史采集
• 阶段1 • 初级调查 • 初时的接触－最 初的数分钟内 • 主要的生理问题 是什么？
Airway 气道
气道阻塞的原因： 直接外伤，血凝块，呕吐
物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组 织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛
看： 发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸
肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变
听： 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，
气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失 感觉：气流减低或消失
传统的诊治流程
病史
查体
检查
诊断
治疗
时
间。。。 。 。 。
耗时漫长，不适用于重症患者！
早期识别的重要性
• 预防原则在重症患者的管理中十分重要
• 早期发现危重病情，可用简单的方法解 决
–给氧、呼吸治疗干预 –静脉输液或者有效的止痛
• 为临床医生发现主要的生理问题，确定 病因，开始治疗提供了可能
院内呼吸心跳骤停
勤求博采
厚德精术
重症患者的评估
成都中医药大学附属医院重症医学科 陈 骏
何种病人算重症患者？
• 重症患者： 存在威胁生命的高风险疾病的病人
• 经过恰当的治疗有可能恢复
–临终病人 –消耗性疾病晚期病人
ICU是治疗重症患者的高效场所
• 1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经 过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的 患者 • 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的 患者 • 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且 危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原 来状态的患者 • 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不 能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是 ICU的收治范围
APACHEⅡ的结构和使用方法
• APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。
–A项：急性生理学评分
• 共12项。
–B项：年龄评分
• 从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。
–C项：慢性健康评分。
• 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病
• 行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。
• 生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时
• 早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU 以及其它相关事件的发生
–急性大面积心梗 –术中：麻醉意外 –术后：低容量
识别高危患者
• 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生 认为这种恶化是突然的
– 突然发生与突然发现 – 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症 状和体征。 – 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、 明显的临床炎症反应。 – 心律失常反应了病情的突然改变。
中枢神经系统评估
• 首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评 估时，应记录下Glasgow昏迷评分 • 应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许的话 还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能
三 表格记录
• 第一阶段——第一分钟
• 什么是主要生理问题？
三 表格记录
• 重要的生理、生命 体征
– 心率、心律 – 血压 – 呼吸频率和脉搏 – 意识水平
–确保气道通畅和氧合充足
–建立静脉通道，输液 –评价即时的复苏治疗反应
五 治疗
• 第二阶段——随后回顾 • 什么是可能的病因？ • 完善治疗，评价反应，回顾病情趋势
–提供器官功能支持治疗 –选择最适合的场所 –取得相关专家的建议和协助
病 例
• 病史:75岁，男性，小肠切除术后3天，主诉呼吸困 难。双肺底中量湿罗音。既往冠心病，心功能Ⅱ级。 • 查体:患者表现烦躁不安，体温38.2C，血压128/76 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸35 bpm，吸氧3 L/min， 氧饱和度91%。 • 记录:护理记录显示,3天正平衡3200ml • 化验：血气分析，BE -5,动脉血乳酸 5mmol/L • 治疗: 无创通气，强心，利尿
二 查体
• 第二阶段——随后回顾 • 什么是可能的病因？ • 按器官系统查体
–呼吸系统 –心血管系统
–腹部及消化道 –中枢神经肌肉系统 –内分泌及凝血系统
腹部触诊也是必不可少的一部分
• 触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。 • 腹部有触痛时，应确定触痛的范围； • 评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛也 是非常重要的。 • 听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存在。
–（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼 痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导 异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。
• 量化疾病发展的严重程度：动态地监测
不易识别的重症患者
• 年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 • 免疫抑制病人：炎症反应差
• 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 • 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重
主要内容
• 早期识别重症患者
–早期信号：症状与体征
• 早期干预的重要性 • 病情严重性的评估与判断 • 常用评分方法
–非特异性病情严重程度评分 –特定器官功能障碍评分 –重症评分系统的评价
第一部分：发现重症患者
病 例
• 病史:75岁，男性，小肠切除术后3天，主诉呼吸 困难。双肺底中量湿罗音。 既往冠心病，心功能Ⅱ级 • 查体:患者表现烦躁不安，体温38.2C，血压 128/76 mmHg，脉搏105 bpm，呼吸35 bpm，吸氧 3 L/min，氧饱和度91% • 记录:护理记录显示,3天正平衡3200ml • 化验：血气分析，BE -5,动脉血乳酸 5mmol/L
• 继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电 解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血， 贫血
Circulation 循环
• 看 ：外周灌注减少（苍白，变冷），出血 （显性或隐性），意识程度的改变，颈静 脉充盈 • 听：额外心音，心音改变，颈动脉血管杂 音 • 感觉：心前区心脏搏动，中央和外周搏动
（评价：频率，节律，对称性）