病历模板

仙桃市中医院

姓名:罗红霞住院号:18762 首次病程记录

2012年 10月 09日 09时 40分

患者罗红霞,女, 40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入

院。

患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感,恶寒畏风,无

发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼

痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱

无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 引出颈部疼痛加重, 上肢怕冷, 无发热、恶心、呕吐。舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。起病以来,神清,精神一般,

纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。

既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史,否认有药物及食物过敏史。体格检查T:36.8℃ P:60次 /分 R:20次 /分 BP:110/75mmHg

神清,精神一般,急性面容,表情痛苦,步入病房,查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。

全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆 , 直径 3mm, 对光反射灵敏。伸舌居中,咽部无

明显充血,扁桃体不大,颈部压痛明显,活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软, 肝胆脾肋下未触及, 无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形, 双下肢无红肿。神经系统正

常 , 生理反射存在,病理反射未引出。

望诊:神清,精神一般,表情痛苦,急性面容,舌质淡红,苔薄白。

闻诊:无特殊异味。

切诊:脉弦紧。

专科检查:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋

转等活动功能部分受限 , 活动度减少,双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵拉试验 (+),压叩

顶试验 (-),余病理反射未引出。

门诊资料 :暂缺。

仙桃市中医院

姓名:罗红霞住院号:18762

初步诊断 :

中医诊断:1. 项痹病(风寒痹阻)

西医诊断:1. 颈椎病(神经根型)

中医辨病辨证依据:四诊合参,结合祖国传统中医学之理论,患者以 " 颈部僵痛伴双上肢窜痛

麻木 " 为主症,故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉,风寒入侵,致颈部肌肉、筋脉痉挛,脉络不通,故不通则痛,出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡,苔薄白,脉弦紧,此为外感

风寒之象,故此病症为风寒痹阻。

西医诊断依据:1、患者,罗红霞,女, 40岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”

收入住院。 2、查体:体温 36.8℃,脉搏 :60次 /分,呼吸 :20次 /分,血压 110/75mmHg。颈

部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分

受限 , 活动度减少,双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵拉试验 (+),压叩顶试验 (-),余病

理反射未引出。

鉴别诊断:

中医鉴别:与肩凝症相鉴别, 临床见肩部窜通, 遇风寒痛増, 得温痛缓, 畏风恶寒, 或肩部有

沉重感,关节活动受限。舌淡,舌苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧,故可鉴别。

西医鉴别:与偏头痛相鉴别,典型偏头痛的发作先兆是视力障碍,如出现闪彩、暗点等,之后出现剧烈偏头痛, 疼痛常在颞、额、眼眶处, 为胀痛、跳痛,可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等症状,每次发作持续数小时,随后症状消失,可有家族史,影像学 CT 可助鉴别。诊疗计划:

1. 本病符合项痹的诊疗方案,实施项痹的诊疗方案。

2. 专科 II 级护理,普食。

3. 完善相关辅助检查,待结果回报后再行调整治疗方案。

4. 中医治疗予以祛风散寒,祛湿通络为治则,给予“羌活胜湿汤加减” 治疗, 全方以羌活、独活祛风除湿,通利关节共为君药,臣以防风、藁本入太阳经,祛风胜湿,佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛,使以甘草调和诸药。拟方如下:

羌活 15克独活 15克防风 15克藁本 10克

炙甘草 15克川芎 15克蔓荆子 15克

共三剂,日一剂,中煎取汁 300ml ,分三次餐后温服。

5. 给予中成药颈复康冲剂口服, 日 2次,一次 2袋,用于祛风散寒,通络止痛等治疗。

6. 中医特色治疗:针灸治疗,取穴随症调整; 推拿手法治疗; 颈肩部阿是穴拔罐治疗;颈椎牵引治疗;中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。随症调整。

7. 健教宣传:休息,保暖,保持心情舒畅,本病可治愈。

医师手签名:医师签名:赵爱发

2012年 10月 10日 10时 00分袁良勇主治医师查房记录

患者入院第二天,仍诉头有沉重感,颈部僵痛,双上肢麻木,颈部活动仍受限,无明显好转。不能入睡,生活质量受到严重影响。查体:颈部棘突旁压痛明显,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少,双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵

拉试验 (+),压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。入院辅助检查:颈椎 CT 示:颈椎生理曲度变直, C4-C7有退行性改变, C5-C6椎间盘向后突出。余未见明显异常。今袁良勇主治医师在调阅病历,仔细检查, 解析病情后指出:患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛,活动受限为主症。结合患者诸症状, 符合项痹病(风寒痹阻)的诊断。

处理:1. 继续予以“祛风散寒,祛湿通络”治疗,给予“羌活胜湿汤加减”,全方以羌活、独活祛风除湿,通利关节共为君药,臣以防风、藁本入太阳经,祛风胜湿,佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛,使以甘草调和诸药。拟方如下:

羌活 15克独活 15克防风 15克藁本 10克

炙甘草 15克川芎 15克蔓荆子 15克

日一剂,中煎取汁 300ml, 分三次餐后温服。

2.余治疗方案暂时不变,密切观察患者病情变化情况,请上级医师指导诊治。医师手签名:医师签名:赵爱发

2012年 10月 11日 10时 00分徐泽彷科主任医师查房记录

今日徐泽彷科主任医师查房:患者诉颈部僵痛稍减轻, 但好转不明显, 颈部活动仍受限, 双上肢麻木无明显好转,夜晚无法入睡,生活质量受到严重影响。

病史汇报如下:

1.患者,女性, 40岁,因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周,加重一天”入院。

2. 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木,头有沉重感, 恶寒畏风,无发热、恶心、呕吐,院外未做任何治疗,自行休息五日,无明显好转,于一天前加重,昼轻夜重,夜间疼痛明显,今日遂来我院门诊求诊,以“项痹病”收入住院。入院症见:患者颈部僵痛,活动不利,颈脊柱无侧凸,生理曲度变直,前屈,后伸,左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,引出颈部疼痛加重,上肢怕冷,无发热、恶心、呕吐。舌脉象:舌质淡红,苔薄白,脉弦紧,起病以来,神清,精神一般,纳差,眠差,二便正常,体重无明显变化。