慢性心力衰竭的康复训练

AHA对于心衰康复训练的危险分层
血管阻力↓
左室充盈↑
射血分数↑
收缩功能↑?
长期以来心衰治疗的误区—卧床休息
卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25%
卧床休息(7-10天 )，循环血容量↓700-800ml→ 反射性心动过速，血粘度↑→血栓
卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15%
肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓
生存率
心功能
致残率高
生活质量低
运动能力无改善
心衰治疗策略的转变
从短期血流动力学/药理学措 施转为长期的、修复性的策 略，目的是改变衰竭心脏的 生物学性质 心衰的治疗目标不仅仅是改 善症状、提高生活质量，更 重要的是针对心肌重构的机 制，防止和延缓心肌重构的 发展，从而降低心衰的死亡 率和住院率
心脏病康复学起源于冠心病的康复,近30年来发展 迅速,康复对象从开始的无合并症心肌梗死病人扩 展到几乎所有心脏病病人，包括介入疗法及手术 后的病人
心衰康复治疗的适应症
瓣膜病、先心病
各型心脏病术后
冠心病 心肌病
心脏康复
起搏治疗患者 心脏移植术后
心衰康复治疗的内容
• 心衰的康复治疗内容包括有监测的运动训练医学 评估；心理和营养咨询；教育及危险因素的控制 等方面的综合医疗。其中监测的运动训练是心脏 康复的重要组成部分，称为奠基石
现代医学心衰治疗模式的演变
80— —90 90年代 年代 80 20世纪 世纪 20 40--60年代 年代 40--60 60— 年代 60 —80 80 年代 90年代-目 前
心 肾 模 式
心 心 脏 脏 循 循 环 环 模 模 式 式
血 血 流 流 动 动 力 学 模 式
综 合 调 控 模 式
卧位心率≧100次/分
预激综合征
血栓性静脉炎
活动性心肌炎或心包炎 中重度主动脉瓣狭窄 需要外科手术的反流性心瓣膜病 3周内发生心肌梗死 新发生的心房颤动
修改或终止训练计划的标准
• • • • • • • • • 明显呼吸困难或乏力 运动中呼吸频率>40次/分 出现奔马律 肺内啰音增加 肺动脉第二心音亢进 脉压<10mmHg 运动加量时血压下降（>10 mmHg） 运动中室上性或室性早搏增加 大汗、面色苍白或出现晕厥
慢性心力衰竭的阶段性治疗策略
ACEI/ARB
利尿剂： 噻嗪类 袢利尿剂 螺内酯 洋地黄 β受体阻滞剂
运动锻炼
NYHA分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
心脏康复治疗的概念
心脏康复是通过综合的康复医疗消除因心脏疾病 引起体力和心理的限制，减轻症状，提高功能水 平，达到较佳的功能状态，使病人在身体、精神、 职业和社会活动等方面恢复正常和接近正常
静息心率<100次/分
轻到中度乏力
慢性心衰康复训练的禁忌症
相对禁忌证
1-3天内体重增加1.8 kg 需要持续或间断多巴酚丁胺治疗 运动中出现血压下降 NYHA Ⅳ 级心功能 静息或运动时出现复杂的室性心律失常
绝对禁忌证
3-5天内出现进行性运动耐量下降或者运 动或静息时出现呼吸困难 运动强度较低（<2METS, =50W）时出 现显著心肌缺血 未控制的糖尿病 急性全身疾病或发热 近期栓塞
Circulation 2010;121:63-70
持续的康复训练降低MI的发生率
专业医师指导下 的康复训练，显 著降低心梗发生 率，但需要科学 的、个体化的安 排患者康复训练 的频次
Circulation 2010;121:63-70
慢性心衰康复训练的适应症
心衰经治疗后代偿状态最少4周 说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率<30次/分）
JAMA. 2009;301(14):1439-1450
康复训练显著改善心衰患者的运动能力
JAMA. 2009;301(14):1439-1450
科学的康复训练不增加心衰患者心血管事件
JAMA. 2009;301(14):1439-1450
康复训练疗程降低心梗后患者的死亡率
在康复疗程更多 的患者中，死亡 率也更低， ACC/AHA推荐的心 脏康复方案中同 样提到心脏康复 训练的持续性是 至关重要的
慢性心力衰竭治疗的发展历程
Ⅰ期：单纯洋地黄和利尿剂时代 Ⅱ期：血管扩张时代 Ⅲ期：正性肌力药物时代 Ⅳ期：减轻心脏前后负荷、保护心肌时代 Ⅴ期：分子心脏学时代（包括基因治疗等） 其他：心脏再同步治疗、心肌干细胞移植、 心脏移植等
心衰治疗的困境
ACE抑制剂 AT1受体拮抗剂 -受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂
心衰康复治疗的内容 心脏康复
综合应用
其他：如 饮食、 理疗等
运动锻炼
药物防治
心理支持
健康教育
출처: 정보통신부 자료
心衰患者活动能力下降的原因
血流动力 学异常
躯体疾病伴 焦虑、抑郁 肺脏通气 功能下降
运动能 力下降
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ长期卧床 去适应
内皮功能 异常
骨骼肌 缺血萎缩
运动锻炼
呼吸系统 吸气强度↑ 潮气量↑ 静脉回流↑ 神经系统 迷走张力↑ 交感张力↓ 心率↓ 动脉系统 内皮功能↑ 张力↓ 神经激素系统 血管紧张素释放↓ 醛固酮↓ 病理重构↓
慢性心力衰竭的康复训练
湖北医药学院附属随州中心医院
慢性心衰的流行病学研究 慢性心力衰竭（CHF）是由于心脏结构 或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受 损而引起的一组临床综合征，是各种心血 管疾病的终末阶段,已经成为一个巨大的医 学和社会负担
慢性心衰已成为严重的社会负担
患病率：2％美国人 1.4％中国北方 住院率: 75％－78%的患者每年住院＞2次 病死率：30％－40％的患者在诊断后的一年内死 亡；5年的死亡率与恶性肿瘤相仿，约50％ 费 用：60％的患者合并疾病＞3种，服药＞6种； 美国每年用于治疗心衰的费用近280亿美元；英国 约消耗国家卫生服务局预算的2％
氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓
长期卧床→焦虑和抑郁
心衰康复训练的循证医学依据—HF-ACTION
全因死亡率及再住 院率下降11% HR 0.89 95% CI, 0.81-0.99 P=0.03
JAMA. 2009;301(14):1439-1450
康复训练降低心血管事件发生率
HR, 0.85 95% CI, 0.74-0.99 P=0.03