EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
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内的镇静管理
早期目标导向镇静关键因素
早期使用镇静药物干预治疗 有效镇痛 使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
解读早期目标导向型镇静
• 第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天， 而是患者入室后即选
•
择镇静
• 第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开 始镇痛
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
EGDS组减少躁动发生率
EGDS组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
右美托咪定作用机制
镇静 • 脑干-蓝斑核 • --抗焦虑作用 • --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体 • --镇痛作用
器官保护 • 整个大脑 • --降低大脑血流达45% • --降低大脑氧代谢
与拟 GABA 药物的差别
• Dexmedetomidine（右美托咪定） • 作用于脑干（蓝斑） • 自然非快动眼睡眠 • 唤醒系统功能依然存在 • 拟GABA药物 • 作用于下丘脑 • 非自然睡眠
右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
X
√
X
呼吸抑制
√
X
√
麻醉药物节俭
• 第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻 度的镇静（右美）
• 第四：镇静目标的评估，尽量少用或不用苯二氮卓类
早期目标导向型镇静符合时代的潮流
• 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合; • 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇
静的优势相结合的措施； • 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静
重症监护镇静实践评估（SPICE） 早期目标导向型镇静策略
新晨医药市场部 梅美
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
Page · 2
新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择
谵妄和死亡率显著降低
EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
早期深镇静可能是有害的 拔管时间延迟的独立危险因素
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。
右美托咪定组，机械通气时间比咪达唑仑组缩短1.9天 右美托咪定组，住ICU时间比咪达唑仑组减少1.7天 心动过速和高血压的发生率也更低
•我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉 应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。 （右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的用量）
新版IPAD指南：
苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B） 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注 右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低 （B）——用右美！
处于躁动范围的比例显著 低于标准镇静组；右美托 咪定能够预防躁动的发生
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
早期深镇静可能是有害的 6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高
早期目标导向型镇静, 理论基础
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静 • 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 • > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静 • 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时
患者机械通气
早
期
镇静评估
目
疼痛评估
临床选择阿片类， 其他
标
导
持续镇静
镇痛完善
向
型
输注右美托咪定：
RASS
镇
0.5μg/kg/hr
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ≥2
静
具
RASS
体
-2 to +1
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
实
施 流
急性躁动过后， 停用丙泊酚
程
持续输注右美可达28天
图
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
深度，以及谵妄； • 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜
在的优势最大化; • 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前
ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型 镇静?
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机 • 机械通气时间更短 • 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄
X
√
X
可唤醒
X
√
X
拟自然（非快动眼） 的睡眠状态
X
√
X
减少谵妄、躁动
X
√
X/√
右美托咪啶在ICU中的应用
镇静、镇痛、抗交感 模拟自然睡眠 独有的无呼吸抑制 减少谵妄、躁动的发生率 颅脑保护作用
右美用于机械通气的治疗
右美托咪定镇静：减少机械通气时间
Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients
早期目标导向镇静关键因素
早期使用镇静药物干预治疗 有效镇痛 使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
解读早期目标导向型镇静
• 第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天， 而是患者入室后即选
•
择镇静
• 第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开 始镇痛
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
EGDS组减少躁动发生率
EGDS组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
右美托咪定作用机制
镇静 • 脑干-蓝斑核 • --抗焦虑作用 • --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体 • --镇痛作用
器官保护 • 整个大脑 • --降低大脑血流达45% • --降低大脑氧代谢
与拟 GABA 药物的差别
• Dexmedetomidine（右美托咪定） • 作用于脑干（蓝斑） • 自然非快动眼睡眠 • 唤醒系统功能依然存在 • 拟GABA药物 • 作用于下丘脑 • 非自然睡眠
右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
X
√
X
呼吸抑制
√
X
√
麻醉药物节俭
• 第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻 度的镇静（右美）
• 第四：镇静目标的评估，尽量少用或不用苯二氮卓类
早期目标导向型镇静符合时代的潮流
• 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合; • 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇
静的优势相结合的措施； • 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静
重症监护镇静实践评估（SPICE） 早期目标导向型镇静策略
新晨医药市场部 梅美
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
Page · 2
新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择
谵妄和死亡率显著降低
EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
早期深镇静可能是有害的 拔管时间延迟的独立危险因素
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。
右美托咪定组，机械通气时间比咪达唑仑组缩短1.9天 右美托咪定组，住ICU时间比咪达唑仑组减少1.7天 心动过速和高血压的发生率也更低
•我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉 应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。 （右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的用量）
新版IPAD指南：
苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B） 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注 右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低 （B）——用右美！
处于躁动范围的比例显著 低于标准镇静组；右美托 咪定能够预防躁动的发生
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
早期深镇静可能是有害的 6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高
早期目标导向型镇静, 理论基础
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静 • 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 • > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静 • 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时
患者机械通气
早
期
镇静评估
目
疼痛评估
临床选择阿片类， 其他
标
导
持续镇静
镇痛完善
向
型
输注右美托咪定：
RASS
镇
0.5μg/kg/hr
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ≥2
静
具
RASS
体
-2 to +1
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
实
施 流
急性躁动过后， 停用丙泊酚
程
持续输注右美可达28天
图
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
深度，以及谵妄； • 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜
在的优势最大化; • 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前
ICU护理实践。
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型 镇静?
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机 • 机械通气时间更短 • 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄
X
√
X
可唤醒
X
√
X
拟自然（非快动眼） 的睡眠状态
X
√
X
减少谵妄、躁动
X
√
X/√
右美托咪啶在ICU中的应用
镇静、镇痛、抗交感 模拟自然睡眠 独有的无呼吸抑制 减少谵妄、躁动的发生率 颅脑保护作用
右美用于机械通气的治疗
右美托咪定镇静：减少机械通气时间
Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients