精神分裂症

一、概念的历史回顾
早发性痴呆(法 Morel,1860) 青春型痴呆(德 Hecker,1870) 紧张症(德 Kzhlbaum,1874) 克雷丕林（德 Kraepelin，1896 )认为上述
情况是同一疾病不同类型，命名为早发性 痴呆（dementia praecox)
E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症 (splitting of the mind)概念，认为是知、 情、意不协调（分裂）
I型和II型精神分裂症
I型综合征特点
以阳性症状为主 对神经阻滞剂反应较好 常无智力缺如，亦无神经系统软体征 病理机制可能是D2功能增加
II型综合征特点
以阴性症状为主 对神经阻滞剂反应不佳 有时存在智力减退和某些神经系统软体征 病理机制可能为脑结构异常，DA功能低下
李某，男，22岁，未婚，汉族，中专毕业，粮食局职员。
不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病 程经过均有所不同。
不同亚型也许还有病因学的不同。 临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意
义。
1. 单纯型
少见，约占精神分裂症病人的2% 多为青少年起病，病情进展缓慢，持续 以阴性症状为主，极少有幻觉妄想 自动缓解者少，治疗和预后差
2. 青春型
精神分裂症可能与中枢5-HT功能异常有关，然 而既往有关研究结果一致性不高
5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释 放有关
5-HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善 有关
③ 兴奋性氨基酸
苯环己哌啶(PCP)是谷氨酸的非竞争性拮抗剂 ，可通过与NMDA受体结合产生类似分裂症的 症状，说明谷氨酸下游信号被抑制可致分裂症
退化等 生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等
2. 显症期症状
① 感知觉障碍
幻觉：
幻听最常见，常为评论性或争论性幻听 幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，
首先要考虑是否有器质性因素 可有内脏幻觉如大脑烧灼感，血管的冲动感等
错觉：非特征性症状，出现应排除器质性因素 感知综合障碍：较常见 人格解体：不常见。
尽管未能有一致结果，但并不能排除它对部分 病人适用
目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多因子 、多基因的遗传方式
神经发育异常
临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理 化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂 症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可 能是致病原因之一。
分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。 有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的 错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病 过程的一部分。
DA与谷氨酸系统不平衡假说 ：DA系统功能强 于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少， 导致阳性症状，反之导致阴性症状
④ 其它
血小板单胺氧化酶活性减低 神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分裂
症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定 论。
2. 个性特征
分裂人格：主动性差、依赖性强、胆小、 犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺 乏逻辑性，好幻想等
至1985年5月份，见到警察就恐惧，口称“我有罪”，回家后 即问家人：“公安局的人和你们谈过话吗？为什么我想的事别 人都知道？”不时侧耳倾听“地球的隆隆响声”。一次，听到汽 车声就惶恐地说：“社会大乱了”；看见小汽车则恐惧地问家 人：“那是不是来逮捕我的？”某晚仰卧于床，忽然说：“怎么 我在屋里能看见天？”
1984年7月父病故又加失恋，开始失眠，呆滞，郁郁不乐 。说“我活不了多少天了，我有罪，领导认为是我让单位 的其他人犯了错误。”拒绝就医。听到火车鸣响就害怕， 说“了不得，天下在乱了。”不出门，独处一隅，喃喃自语 自笑。于8月送入某市精神病院，诊断为“抑郁症”，给予 阿咪替林、冬眠灵等治疗，19天后家属要求出院，返家途 中突然凝视前方，旋即返身惊恐而逃，说“前面有一道白 光太厉害了”而其两位兄长均未见到。听见鸟鸣狗叫也恐 慌，在家休息数月，至1985年元月去上班，尚能完成一 定的工作任务，对人说他耳边常听到一些说话声，内容则 说不出。
3. 紧张型
本型患者目前少见。 多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程 以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧
张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为 多见。 此型预后较好
4. 偏执型
在群体普查中约占半数 多中年起病，缓慢发展 初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐
步扩大，泛化 幻觉可有，但一般不占主导地位，以幻听最常见 多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想幻觉体验之中 部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分
精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗 传素质基础
3. 心理、社会环境因素
素质应激模式（stress-diathesis model）：认为 个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时 就有可能患病
与心理社会因素有关，但尚未发现任何能决定是 否发病的心理社会因素
目前的观点：心理、社会因素可以诱发分裂症， 但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右
工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现 自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好
5. 其它类型
其它型是指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症 未定型是指病人符合诊断标准，但又不符合偏执
型、青春型和紧张型的一组病人 精神分裂症后抑郁
最近一年内确诊为精神分裂症 ，在精神分裂症病情好 转而未痊愈时出现抑郁症状，持续2周以上，此时仍残 留有精神症状
① 遗传因素 ② 神经发育异常 ③ 生化研究
2. 个性特征 3. 心理、社会环境因素
1. 生物学因素
遗传
临床遗传学研究方法
家系调查 双生子研究 寄养子研究
实验遗传学研究
百度文库锁分析 基因组扫描
研究结果——遗传风险度
与患者血源关系越近，患病的风险度越高
患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则 患病的风险度越大
脱衣、脱裤、当众手淫等
⑤ 定向、记忆和智能、自知力
时间、空间和人物定向一般正常 意识一般是清晰的 一般没有记忆和明显的智能障碍 部分病人有认知功能减退 多数病人有不同程度的自知力损害
⑥ 神经系统检查和心理测验
神经系统定位体症极为少见
神经系统软体征：轮替动作障碍，立体(空间)感 觉缺失，原始反射，精细动作协调减退、抽动、 刻板动作等
本型约占群体普查资料的11% 青年期起病，起病常为急性或亚急性 以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协
调或解体为主要临床表现 常本能活动亢进，意向倒错(吃脏东西，便、痰) 可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变 进展较快，可有波动及短暂的自发缓解，易复发 系统治疗、维持服药，可望获得较好预后
E.Bleuler 4A症状：
Association disorder Apathy Ambivalence Autism
Schneider首级症状(first rank symptoms) (1959)
思维化声 争论性幻听 评论性幻听 思维被夺 思维被插入 思维被广播或扩散 强加的情感 强加的冲动 强加的行为 躯体被动体验 妄想性知觉 首级症状的诊断价值
③ 情感障碍
情感迟钝淡漠、情感反应不协调是精神分裂症的 重要特征
对情绪刺激的反应过度或不适当，或情感倒错
抑郁症状在精神分裂症的发生率25%左右 尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪 有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极
乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑
④ 意志行为障碍
意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型） 意向倒错：吃一些不能吃的东西或自伤 违拗、被动服从 木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋 激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低 自杀：50%有自杀企图，约10%～15%死于自杀 怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、
神经发育异常的某些证据
非进展性的脑结构损害 非进展性的认知损害 细胞结构异常不伴有胶质细胞增生 儿童期就有认知和社会功能损害 神经系统软体征 过多的冬季出生和产科并发症
生化假说
① 多巴胺（DA）假说
认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关 这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人 以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑
寄养子研究结果
采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病 人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由 有精神分裂症的病人抚养等研究均表明遗传因 素的存在而环境因素对其发病不起主导作用。
分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的 遗传学研究提供了新的方向
Basset（1988）和Sherrington（1988）等相 继报道精神分裂症的易患基因可能位于第5号 染色体上
精神病（psychosis）：是指可造成社会功 能障碍和现实检验能力下降的一组重性精 神障碍。以幻觉和妄想为突出表现，最常 见的是精神分裂症、偏执性精神障碍和急 性短暂性精神病。
CCMD-3定义： 精神分裂症是一组病因未明的 精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有 感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精 神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好， 有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。 自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分 病人可保持痊愈或基本痊愈状态。
二、流行病学
成人终生患病率１％左右，发展中国家低 于发达国家。
各国报道的数据差别很大。 发病高峰为15~25岁。 我国终生患病率6.55%。城市高于农村。 我国目前有近700万精神分裂症患者。
三、病因及发病机制
100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社 会因素交织在一起而共同致病。 1. 生物学因素
风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗 传
分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为 1%
双生子研究结果
MZ同病率为DZ的3倍，为普通人群的35～60 倍
MZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子 女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型 有不全外显
双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成 为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的 高危因素
眨眼频率增快，平衡眼跟踪异常（素质标志？）
神经心理测验结果似脑器质性障碍，但程度较轻
目前研究表明，病人在注意、记忆、智能、概念 的形成与抽象等方面均有或轻或重的损害
3. 慢性期症状
以阴性症状为主 可残留个别阳性症状 社会功能受损
五、临床分型
疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可 分成若干类型。
皮层DA功能低下及较多的脑结构异常
修正的DA假说
阳性症状可能与DA功能亢进有关
阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关
具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能 与DA无密切关系
多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及 生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而 引起精神症状
② 5-HT假说
既往体健，无重大躯体疾病可告。
精神检查：病人意识清晰，定向力良好，接触合作，言
精神分裂症 及其它精神病性障碍
教学目的与要求
了解：精神分裂症的流行病学、病因、诊断标 准。
理解：
精神分裂症的概念、基本临床表现、临床分型、诊 断及鉴别诊断、病程和预后、药物治疗的基本原则 、心理治疗和社会康复。
掌握：精神分裂症的临床表现和诊断要点。 重点：精神分裂症的诊断要点。 难点：精神分裂症的鉴别诊断
② 思维障碍（核心症状）
思维内容障碍：最主要的表现是妄想。
思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维 不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复 语言、刻板言语、内向性思维和缄默症等。
思维过程障碍：思维奔逸、思维阻滞（中断）、 思维贫乏、抽象概括能力下降、持续语言、思维 云集、逻辑倒错性思维、音连意连、病理性象征 性思维，病理性赘述等。
四、临床表现
临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状 在精神分裂症病人中几乎均可出现，但不同的症 状对于分裂症有不同的诊断意义
1. 前驱期症状 2. 显症期症状 3. 慢性期症状
1. 前驱期症状
心境变化：抑郁、焦虑、激越、情绪不稳 认知改变：奇怪或含糊观念，学习工作退化 感知觉改变（对自身或外界） 行为改变：如退缩，兴趣改变、猜疑、角色功能