颈椎劳伤血瘀完整病例

入院记录

姓名：肖家娥科室：理疗科床号：19床住院号：33211

姓名：肖家娥性别：女

年龄：64岁婚姻：已婚

民族：汉职业：务农

出生地：衡南县住址：泉湖镇

入院日期：2018年8月16日10：59

记录时间：2018年8月16日13：00

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天。

现病史：患者自诉于四个月前劳动后出现颈部疼痛不适，疼痛呈胀痛，后颈部疼痛反复发作，疼痛放射致手臂，伴随麻木感，劳累后加重，患者未予重视，未到医院治疗。今患者于两天前劳累后，再次出现颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。，颈项僵直，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛。为求治疗遂来我院门诊就诊，门诊拟“1颈椎间盘突出2颈椎退行性病变”收入我科住院治疗。起病以来，患者精神尚可，食纳可，夜寐安，大小便正常。

既往史：既往体健。否认“肝炎”“结核”“伤寒”等急慢性传染病病史及密切接触史，无手术外伤史及输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无血吸虫病及疫水接触史，生活条件可，生活起居有规律，无特殊不良嗜好。

婚育史：父母均体健。

家族史：家族中无特殊遗传病史可询。

中医望、闻、切诊：神识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，行动自如，语言清晰，右侧颈部疼痛，无呻吟，气促，呕吐、太息、腹鸣之声，未闻及异常气味。

舌暗红苔微黄，津少,脉涩。

入院记录（二）

体格检查：T 36.9°C P69次/分BP130/85mmHg R22次/分

发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤，巩膜无黄染，散在出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻腔无脓性分泌物，口唇无发绀，咽不红，双扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双甲状腺不大。双侧胸廓对称，双肺触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，触无震颤，心界不大，心率69次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），双肾区无叩痛，肠鸣音正常，3-4次/分。四肢脊柱无畸形，肛门外生殖器未查，神经系统检查生理反射存在，病理征未引出。

辅助资料：暂缺。

初步诊断：中医诊断：项痹症

劳伤血瘀

西医诊断：1颈椎间盘突出

2颈椎退行性病变

医师签名：

病程记录

姓名：肖家娥科室：理疗科床号：19床住院号：33211

首次病程记录

2018年8月16日12：05

肖家娥，女，64岁，因反复颈部疼痛四个月，再发加重两天，于今日10时59分入院。

病例特点：

1、病史：反复颈部疼痛四个月，再发加重两天入院，既往体健，无药物过敏史。

2、现在症：颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。，颈项僵直，活动不利，肩胛冈上下窝及肩峰有压痛，精神食纳可，睡眠可，颈部疼痛伴随上臂外侧，前臂后侧麻木，无恶心，无呕吐，无胸闷，无胸痛等症状，二便正常。舌暗红苔微黄，津少,脉涩。

3、体查：T36.9℃HR69次/分BP130/85㎜Hg R22次/分

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。颈软，颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率69次/分，律齐，心音可，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，神经系统检查生理反射存，病理征未引出。

4、专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，活动度减少，双侧椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验（+），压叩顶试验（-）,余病理反射未引出。

5、辅助资料：暂缺。

拟诊讨论：

1、初步诊断：

中医诊断：项痹症

劳伤血瘀

西医诊断：1颈椎间盘突出

2颈椎退行性病变

病程记录

姓名：肖家娥科室：理疗科床号：19床住院号：33211

首次病程记录（二）

2．辩病辩证依据：患者以反复颈部疼痛为主症，故属中医“项痹症”范畴，症属劳伤血瘀。瘀血阻滞颈部经脉，以致气血不能通畅，故颈部如刺，痛处拒按；瘀血部位固定；血为阴，夜亦为阴，入夜阴盛，愈致瘀血气滞，故疼痛日轻夜重；舌质青紫或紫暗，脉涩，均为瘀血停滞之征象。

3．西医诊断依据：64岁老年女性，因反复颈部疼痛四个月，再发加重两天入院，既往体健。体查：颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，心率69次/分，律齐，心音可，无杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。

病例分型： B型

诊疗计划：

1、本病符合项痹的诊疗方案。

2、理疗科护理常规，二级护理，普食。

3、完善相关检查，三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、血沉、心肌酶、风湿三项、B超、心电图、DR、CT等检查。

4、中医治法：活血化瘀，通络止痛

方药：桃红饮加减

桃仁15克红花6枚川芎15克当归10克威灵仙12克

伸筋草9克络石藤9克海风藤9克香附15克地龙10克

牛膝6克三七粉1包独活12克甘草5克

5剂水煎服每日一剂分两次温服。

5、针灸处方：以颈项局部取穴为主：

大椎天柱后溪脊椎夹脊

合谷太冲曲池外关

6、予针灸、中药封包、艾条灸及颈椎牵引等对症支持治疗。

7、请上级医师指导治疗。

医师签名：