护理不良事件ppt课件
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，我们要为变坏的事情付出多大代价？ 5、记录风险调查研究的结果和采取的行动。 6、监测和审查风险的评估结果。
精选课件
19
吉凶祸福皆有预兆
冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分
9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种 护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、 管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差 错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护 理环境，确保患者安全。
二、护理工作的复杂性：
由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的 护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理 服务的安全性密切相关：
1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护 士不得不费力费时的寻找所需物品。
2、沟通不良或失误。
3、分散注意力的干扰因素
4、由于书写不清和标识不当所产生的失误
仪器故障
给药错误
患者受伤
护理风险 识别
失误或技术 不到位
护理病案 记录不完善
患者及家属 不满意
临床风险管理
风险管理： 预测危险并减少某种损害的可能性， 就是风险管理。
风险管理是一个过程，包括以下步骤：
1、识别风险：什麽事情有可能变坏？ 2、分析风险：事情变坏的可能性有多大？会有什么影响？
问题是否重要？ 3、控制风险：对此我们能够做什么？ 4、风险成本评估：我们防止事情变坏的成本有多大？否则
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗
不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免
大陆地区医疗安全现状
1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。 2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。 3、防范意识不强，风险隐患不断。 4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响
三、护理评估:
1、身体移动能力：影响病人独立变换体位、上下床、进出座 椅、行走和其他身体活动的能力，包括皮肤的压疮风险评估 和坠床、跌倒、伤口感染等评估。
2、意识水平：影响病人表达病情变化的能力，镇静药物的使 用和意识障碍等。
3、严重病情：危重病人需要大量的医疗服务和护理服务，需 要密切观察病情变化。
着患者的安全。 5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员
及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全 统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人次 ，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占13％ 6、误诊误治事件数量知多少？
危机四伏
医院感染 问题
职业安全 问题
广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全， 即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影 响和损害。
护士与病人安全
——选自《护理安全 》 一、评判性思维：影响护士准确做wenku.baidu.com符合逻辑的临床决定的主要因素
1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。
护理安全管理 ——护理不良事件案例分析
提纲
11 护理安全管理的概念与内涵 2 护理不良事件案例分析及警示
护理安全
11 是医院安全的重要组成部分 2 包括护理工作中的护士安全和病人安全
3
何为护理安全
护理安全有狭义和广义之分，
狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发 生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能 上的损害、障碍、缺陷或死亡。
4、精神状态：精神紊乱的病人不能为自己做出合理的决定。 因此，为了病人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。
四、安全给药：
1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与 正确的病人。
2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受 正确的药物。
3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受 正确的剂量。
全球性“医疗安全”警讯与挑战！！！
全球关注病人安全
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：
美国每年死于医疗疏失的人数约44,000~98,000人 左右，每年国家花费170~290亿美元。
IOM研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年 十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死 亡人数），健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭 乘飞机等还高出许多。
全球关注病人安全
美国调查报告
在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 医师 38% 药师 11% 护士 38%
但其他人发生的差错、事故中 与护士有关 2%
全球关注病人安全
欧盟委员会指出
每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
澳洲医疗质量专题调查委员会报告
4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确 的途径给药。
5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。 6、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做出准确的给
药记录。
五、手卫生：
在与病人接触之前和之后，护士应当洗手或 使用快速手消毒剂。
病人与病人安全
病人询问医护人员：在医院环境中， 病人为了确保自己的安全，在医院中 当遇到任何疑惑不解的事情，病人都 应当询问清楚。
每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与 医疗护理相关的不良后果
加拿大医疗不良事件发生率约10%
全球关注病人安全
我国文献显示 护理不良事件发生率 2.9～16.6％
用药错误 14.9～28.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.5～11.6％ 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 3～22.5%
护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条 件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。
经典管理（品管）理论综述与解读
Teigenbaum（费根保姆）语：
精选课件
19
吉凶祸福皆有预兆
冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分
9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种 护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、 管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差 错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护 理环境，确保患者安全。
二、护理工作的复杂性：
由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的 护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理 服务的安全性密切相关：
1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护 士不得不费力费时的寻找所需物品。
2、沟通不良或失误。
3、分散注意力的干扰因素
4、由于书写不清和标识不当所产生的失误
仪器故障
给药错误
患者受伤
护理风险 识别
失误或技术 不到位
护理病案 记录不完善
患者及家属 不满意
临床风险管理
风险管理： 预测危险并减少某种损害的可能性， 就是风险管理。
风险管理是一个过程，包括以下步骤：
1、识别风险：什麽事情有可能变坏？ 2、分析风险：事情变坏的可能性有多大？会有什么影响？
问题是否重要？ 3、控制风险：对此我们能够做什么？ 4、风险成本评估：我们防止事情变坏的成本有多大？否则
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗
不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免
大陆地区医疗安全现状
1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。 2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。 3、防范意识不强，风险隐患不断。 4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响
三、护理评估:
1、身体移动能力：影响病人独立变换体位、上下床、进出座 椅、行走和其他身体活动的能力，包括皮肤的压疮风险评估 和坠床、跌倒、伤口感染等评估。
2、意识水平：影响病人表达病情变化的能力，镇静药物的使 用和意识障碍等。
3、严重病情：危重病人需要大量的医疗服务和护理服务，需 要密切观察病情变化。
着患者的安全。 5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员
及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全 统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人次 ，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占13％ 6、误诊误治事件数量知多少？
危机四伏
医院感染 问题
职业安全 问题
广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全， 即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影 响和损害。
护士与病人安全
——选自《护理安全 》 一、评判性思维：影响护士准确做wenku.baidu.com符合逻辑的临床决定的主要因素
1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。
护理安全管理 ——护理不良事件案例分析
提纲
11 护理安全管理的概念与内涵 2 护理不良事件案例分析及警示
护理安全
11 是医院安全的重要组成部分 2 包括护理工作中的护士安全和病人安全
3
何为护理安全
护理安全有狭义和广义之分，
狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发 生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能 上的损害、障碍、缺陷或死亡。
4、精神状态：精神紊乱的病人不能为自己做出合理的决定。 因此，为了病人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。
四、安全给药：
1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与 正确的病人。
2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受 正确的药物。
3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受 正确的剂量。
全球性“医疗安全”警讯与挑战！！！
全球关注病人安全
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：
美国每年死于医疗疏失的人数约44,000~98,000人 左右，每年国家花费170~290亿美元。
IOM研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年 十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死 亡人数），健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭 乘飞机等还高出许多。
全球关注病人安全
美国调查报告
在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 医师 38% 药师 11% 护士 38%
但其他人发生的差错、事故中 与护士有关 2%
全球关注病人安全
欧盟委员会指出
每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
澳洲医疗质量专题调查委员会报告
4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确 的途径给药。
5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。 6、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做出准确的给
药记录。
五、手卫生：
在与病人接触之前和之后，护士应当洗手或 使用快速手消毒剂。
病人与病人安全
病人询问医护人员：在医院环境中， 病人为了确保自己的安全，在医院中 当遇到任何疑惑不解的事情，病人都 应当询问清楚。
每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与 医疗护理相关的不良后果
加拿大医疗不良事件发生率约10%
全球关注病人安全
我国文献显示 护理不良事件发生率 2.9～16.6％
用药错误 14.9～28.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.5～11.6％ 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 3～22.5%
护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条 件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。
经典管理（品管）理论综述与解读
Teigenbaum（费根保姆）语：