扣眼穿刺技术临床应用体会-孙继梅

扣眼穿刺点
接受透析治疗34个月
钝针穿刺
（感谢NIPRO公司提供图片）
超声: 完整的血管
超声: 血流
扣眼穿刺技术
降低患者焦虑，疼痛，提高患者满意度 穿刺成功率高
没有增加患者感染率和血栓形成的风险
-A. Flynn/A. Linton, Bendigo Health Dialysis, Australia 更少发生渗血 。 更低的误穿率。 穿刺疼痛度低。 未增加并发症。
不能接受“绳梯法”原因分析
护士和患者都不能接受穿刺失败 老龄透析患者 糖尿病患者越来越多
昆明市第一人民医院
扣眼穿刺点
扣眼穿刺点建立得很好
内容
• 穿刺技术介绍 • 为什么首选扣眼穿刺 • 扣眼穿刺的原理 • 扣眼穿刺的方法
三种穿刺技术的应用
穿刺方法
扣眼法 区域法
应用范围
广 广
应用情况
少 多
使用时间
针
锐针
钝针
钝型针
= 圆钝的针尖 + 光滑的穿刺切缘 + 针体内外面生物相容性好
（感谢NIPRO公司提供图片）
通过创建好的隧道“滑”入钝针
握持针翼或针基
“感触”隧道（通道）
“感触”通道
“感触”通道
扣眼形成后穿刺
“感触”隧道——调整角度寻找血管瓣的过程
扣眼穿刺角度错误时，针穿 刺进入皮下隧道，但是与血 管瓣不在一条直线上 可感受到来自血管壁的阻力 ，针尖无法顶开血管瓣
什么是扣眼穿刺术
• 扣眼穿刺技术：是将穿刺针通过隧道“滑”进你内瘘的一种穿刺 方式 。要求同一穿刺点、同一穿刺角度、同一穿刺深度。
技术关键
扣眼穿刺位置=组织隧道+血管瓣
组织隧道的形成和耳洞的形成很像 血管瓣是在血管同一处反复穿刺形成,当组织隧道和血管瓣成 形后,就改为钝针穿刺.
内容
• 穿刺技术介绍 • 为什么首选扣眼穿刺 • 扣眼穿刺的原理 • 扣眼穿刺的方法
强调“同一” 扣眼工具
通道：非糖尿病病人穿刺6—8次，糖尿病病人穿刺10—12次左右。
固定穿刺点，25 度角，相同进针深度!
图片来自University Hospital St. Luc ，Brussels, Belgium
扣眼形成前穿刺
扣眼穿刺技术
两步:
第一阶段: 创建皮下隧道期 第二阶段: 通过创建好的隧道“滑”入钝针
Courtesy D. Brouwer
扣眼穿刺角度错误时
调整角度寻找血管瓣
抬高或降低针基部以调整进针角度
进针后要适时调整角度,原因是： 手臂因为 内收和外展的状态不同, 血管瓣的位置略有 不同。患者透析间期体重变化及隧道水肿 情况不同导致血流状态不同。
Courtesy D. Brouwer
需要注意的问题
扣眼穿刺技术临床应用体会
昆明医科大学附属甘美医院暨 昆明市第一人民医院血液净化中心 孙继梅 2014-09-28
内容
• 穿刺技术介绍 • 为什么首选扣眼穿刺 • 扣眼穿刺的原理 • 扣眼穿刺的方法
穿刺技术
• 扣眼法 Buttonhole Technique: same site, same depth, same angle • 绳梯法 Rope Ladder :2 inches apart, 2 inches from the anastomosis,
重在管理!!!!!!
创建隧道时需要有经验的护理人员操作
扣眼穿刺禁忌症
皮下组织特别薄 人造血管
免疫系统抑制？？
结论(1)
扣眼穿刺技术在全球快速发展
比“区域穿刺法”有优势 该技术任然在不断演变
严格的操作方案和流程，减少并发症发生
结论 (2)
仍在学习中 减少穿刺过程中改用锐针 有经验的护理人员创建皮下隧道
• 区域法 area puncture: same areas
昆明市第一人民医院
内容
• 穿刺技术介绍 • 为什么首选扣眼穿刺 • 扣眼穿刺的原理 • 扣眼穿刺的方法
穿刺技术
绳梯法 区域法 扣眼法
昆明市第一人民医院
区域穿刺法
穿刺区域小:
血管壁薄 动脉瘤形成 内瘘狭窄 容易渗血 拔针后压迫时间长
绳梯穿刺法
扣眼穿刺技术
两步:
第一阶段: 创建皮下隧道期 （扣眼形成前的穿刺——锐针） 第二阶段: 通过创建好的隧道“滑”入钝针 （扣眼形成后的穿刺——钝针）
第一阶段——创建皮下隧道
强调“同一”
扣眼工具
通道
创建皮下隧道——“强调同一”
对于扣眼穿刺通道: 同一穿刺点 同一穿刺角度 同一穿刺深度 同一操作者（最理想）!
扣眼塞试用 (2)
3 个扣眼塞从皮下隧道脱出
1 例插入扣眼塞后出现血肿 1 例取出扣眼塞后出血
资料来自University Hospital St. Luc ，Brussels, Belgium
扣眼塞的优势
不需要同一位操作者? 皮下隧道形成更快
皮下隧道形成更好
扣眼塞的缺点
目前只有一种长度!
第一阶段——创建皮下隧道
可能因组织水肿,隧道狭窄，沿隧道穿刺困难
a)进针时轻轻的左右旋转穿刺针, 专人操作 b)用生理盐水湿润针道
c)改用锐针
如果频繁改用锐针，可能会导致感Байду номын сангаас 率增加
扣眼穿刺流程
扣眼穿刺 选择血管
皮肤消毒 去痂 再次皮肤消毒 穿刺
固定
开展扣眼穿刺技术
固定穿刺护士（创建隧道时期，一般在前6次穿刺）
精选少量患者→逐渐推广 选用什么方案 ?
长 短
并发症
少 多
操作度
较难 容易
绳梯法
局限
较少
长
较少
较容易
为什么要选择扣眼穿刺技术
国际观点
国内研究
扣眼穿刺技术的优势
疼痛程度降低 血肿形成减少 穿刺失败率降低 出血压迫时间缩短
血痂形成少
透析后出血时间
N=14
W.A. H.P. F.N. S.G. S.L. E.B. E.A. R.B. B.R. S.A. Y.S. D.J. C.S. R.M.
S. Toma et al.
两种穿刺方式比较
患者情况 性别
女 男 23 (33%) 47 (67%) 22 (31%) 48 (69%) 31 (41%) 44 (58%) 29 (39%) 46 (61%) 0.28
绳梯法 (n=70)
扣眼法 (n=75)
P值
年龄
< 60岁 > 60岁
0.36
不同时段的扣眼穿刺
通道
扣眼工具——放入扣眼塞
扣眼塞
皮肤
血管
BioHole 扣眼塞*
扣眼塞 扣眼塞手柄 扣眼塞手柄
扣眼塞
扣眼塞试用 (1)
12 例新造瘘患者
8位护士随机操作 隧道形成
10例: 6 次穿刺后形成
2例: 8次穿刺后形成
钝针
7 例从第二次透析开始使用
5 例从第三、四、五次透析开始使用
资料来自University Hospital St. Luc ，Brussels, Belgium
内容
• 穿刺技术介绍 • 为什么首选扣眼穿刺 • 扣眼穿刺的原理 • 扣眼穿刺的方法
扣眼穿刺技术发展史
托德思科医生首先报道了扣眼通道
最初是用于穿刺区域受限的患者 后来被证实对其他患者的自体动静脉内瘘也有优势
扣眼穿刺技术发展
随着临床技术发展，现在的观点认为该技术比其他通道有优势
感染? 护士必须经过专业培训，才能高效使用钝针进行穿刺!! 操作容易但是和现有的操作大相径庭
谢谢聆听！
2014/9/28
1’30’’ 3’
3’50’’
0’45’’ 3’
资料来自University Hospital St. Luc ，Brussels, Belgium
血液透析后穿刺点出血(86 例 )
扣眼穿刺组
54.1% < 5 min 40.5% 5 – 10 min
5.4% > 10 min
对照组 27.9 % < 5 min 58.1% 5 – 10 min 14% > 10 min
动脉
1’30’’ 2’ 13’ 6’ 1’30’’ 2 2’30’’ 1’30 8 1’45’’ 3’ 3’ 3’30’’
静脉
1’3’’ 5’ 12’ 4’ 2’ 2’30’’ 2’30’’ 1’30’’ 0’45’’ 4’15’’ 2’15’’ 4 5’30’’ 2’
平均
最短 10 例 8 例
3’45 ’’
创建皮下隧道——“强调去痂”
注意: 不能直接通过痂皮穿刺 !!!
去痂前和去痂后都要消毒!
25°
去痂
无菌生理盐水 医用酒精 恩纳 洗必泰
消毒肥皂液洗手
……
去痂
图片来自University Hospital St. Luc ，Brussels, Belgium
第一阶段——创建皮下隧道
强调“同一” 扣眼工具