ppt课件南京医科大学第一附院心内科李新立教授讲课稿
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心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）
8
慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程
有充血症状/体征
无充血症状/体征
利尿剂+ACEI(或 ARB)+β受体阻滞剂
ACEI(或ARB)+β受 体阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%
加MRA
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35%
两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用
• 尽早形成“金三角”
避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害
10
慢性心力衰竭的治疗新进展 ——限钠，限水的观念更新
限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄 入<2g/d。
EVEREST 长期: 改善心衰 伴低钠血症患者的生存率
HF-REF的药物治疗——利尿剂
适应证
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者 均应给予利尿剂（I类，C级）
应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5 1.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标
15
HF-REF的药物治疗——利尿剂
•首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 –适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损
–BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
7
慢性心衰的治疗目标和推荐药物
• 治疗目标
–改善症状: –防止和延缓心室重构 –减少住院 –改善生存率
• 推荐药物治疗
– ACEI / ARB – β受体拮抗剂 – 醛固酮受体拮抗剂
*以前关注点都在生存率 方面, 现在认识到改善症状、提 高生活质量，减少住院率 对于患者和医疗系统都是 非常重要的
3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)
13
HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂
适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）
•所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状 (NYHA Ⅱ-Ⅳ级) （I类，A级）。 •AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推 荐使用（I类，B级）。
•噻嗪类 –适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
•袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱
•保钾利尿剂
16
新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症 –常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 –有肾功能损害倾向
17
血管加压素(抗利尿激素)
• 名称：血管加压素，精氨酸血管 加压素(AVP)，抗利尿激素(ADH)
• 唯一主要影响水排泄的激素 • 在下丘脑的视上核和室旁核合成 • 通过神经干输送到垂体神经叶
（后叶）中贮存， 需要时分泌 至血液中
垂体前叶
18
ＡＶＰ
长期随访：安全性佳
苏麦卡®可持续四年提升并维持血钠在正常范围， 耐受性良好
Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.
（前心衰阶段） 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 尿病。
状和（或）体征。
阶段B
患者从无心衰的症状和（或）体征， 左室肥厚、无症状心
（前临床心衰） 但已发展成结构性心脏病。
脏瓣膜病、OMI等。ຫໍສະໝຸດ Baidu
阶段C
患者已有基础的结构性心脏病，以往 有结构性心脏病伴有
（临床心衰阶段） 或目前有心衰的症状和（或）体征。 症状、体征。
限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d 。 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。
11
HF-REF的药物治疗
心衰常用药物
一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类) 1、ACEI/ARB（I类，A级）
23、、β醛-受固体酮阻受滞体剂拮（抗I剂类（，IA类/B，级A）/B级} ）降低SCD
阶段D
患者有进行性结构性心脏病，虽经积 因心衰须反复住院，
（难治性终末期)） 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 且不能安全出院者
需要特殊干预。
心衰患者需要完善的检查
• 常规检查—必做
BNP ，NT-
proBN P
超声 心动 图
心电 图
胸片
血常规 ，生化 ，甲功
等
• 特殊检查—选择
心肌活检
心脏核磁
负荷超声 、食道超
二、改善症状的药物 1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物
HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用
，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。
2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用 ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）
≥45 舒张性HF。有效的治疗尚未明确。
41-49 >40
他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相 似。 HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善 或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者 是不同的。
2
慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖
窦律且HR≥70次/分
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
加伊伐布雷定
地高辛
9
实施慢性HF-REF新流程的具体建议
• ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间
过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加 用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患 者，可与利尿剂同时使用。
• ACEI与 受体阻断剂谁先谁后的问题
ppt课件南京医科大学第一附院 心内科李新立教授
1
心衰的分类—依据LVEF
分类
EF （％）
描
述
1.射血分数降低 性心衰
（HF-REF） 2.射血分数保留
性心衰 （HF-PEF）
a. HF-PEF,临界
b. HF-PEF,已改善
≤40 收缩性HF。随机的临床试验主要纳入 HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。
声
心肌核素
,PET
冠脉造影
BNP和NT-pro BNP的新运用
•诊断和鉴别诊断：
急性心衰的排除标准 ：
BNP 100 pg/ml NT-proBNP 300pg/ml
•评价严重程度和预后
慢性心衰的排除标准 ：
BNP 35 pg/ml NT-proBNP 125pg/ml
•动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段
8
慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程
有充血症状/体征
无充血症状/体征
利尿剂+ACEI(或 ARB)+β受体阻滞剂
ACEI(或ARB)+β受 体阻滞剂
仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%
加MRA
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35%
两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用
• 尽早形成“金三角”
避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害
10
慢性心力衰竭的治疗新进展 ——限钠，限水的观念更新
限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄 入<2g/d。
EVEREST 长期: 改善心衰 伴低钠血症患者的生存率
HF-REF的药物治疗——利尿剂
适应证
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者 均应给予利尿剂（I类，C级）
应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5 1.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标
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HF-REF的药物治疗——利尿剂
•首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 –适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损
–BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
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慢性心衰的治疗目标和推荐药物
• 治疗目标
–改善症状: –防止和延缓心室重构 –减少住院 –改善生存率
• 推荐药物治疗
– ACEI / ARB – β受体拮抗剂 – 醛固酮受体拮抗剂
*以前关注点都在生存率 方面, 现在认识到改善症状、提 高生活质量，减少住院率 对于患者和医疗系统都是 非常重要的
3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级)
13
HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂
适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）
•所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状 (NYHA Ⅱ-Ⅳ级) （I类，A级）。 •AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推 荐使用（I类，B级）。
•噻嗪类 –适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
•袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱
•保钾利尿剂
16
新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症 –常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 –有肾功能损害倾向
17
血管加压素(抗利尿激素)
• 名称：血管加压素，精氨酸血管 加压素(AVP)，抗利尿激素(ADH)
• 唯一主要影响水排泄的激素 • 在下丘脑的视上核和室旁核合成 • 通过神经干输送到垂体神经叶
（后叶）中贮存， 需要时分泌 至血液中
垂体前叶
18
ＡＶＰ
长期随访：安全性佳
苏麦卡®可持续四年提升并维持血钠在正常范围， 耐受性良好
Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.
（前心衰阶段） 脏的结构或功能异常，也无心衰的症 尿病。
状和（或）体征。
阶段B
患者从无心衰的症状和（或）体征， 左室肥厚、无症状心
（前临床心衰） 但已发展成结构性心脏病。
脏瓣膜病、OMI等。ຫໍສະໝຸດ Baidu
阶段C
患者已有基础的结构性心脏病，以往 有结构性心脏病伴有
（临床心衰阶段） 或目前有心衰的症状和（或）体征。 症状、体征。
限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d 。 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。
11
HF-REF的药物治疗
心衰常用药物
一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类) 1、ACEI/ARB（I类，A级）
23、、β醛-受固体酮阻受滞体剂拮（抗I剂类（，IA类/B，级A）/B级} ）降低SCD
阶段D
患者有进行性结构性心脏病，虽经积 因心衰须反复住院，
（难治性终末期)） 极的内科治疗，休息时仍有症状，且 且不能安全出院者
需要特殊干预。
心衰患者需要完善的检查
• 常规检查—必做
BNP ，NT-
proBN P
超声 心动 图
心电 图
胸片
血常规 ，生化 ，甲功
等
• 特殊检查—选择
心肌活检
心脏核磁
负荷超声 、食道超
二、改善症状的药物 1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物
HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB
适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用
，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。
2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用 ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）
≥45 舒张性HF。有效的治疗尚未明确。
41-49 >40
他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相 似。 HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善 或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者 是不同的。
2
慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防
心衰的阶段
定义
患病人群举例
阶段A
患者为心衰的高发危险人群，尚无心 高血压、冠心病、糖
窦律且HR≥70次/分
仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45%
加伊伐布雷定
地高辛
9
实施慢性HF-REF新流程的具体建议
• ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间
过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加 用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患 者，可与利尿剂同时使用。
• ACEI与 受体阻断剂谁先谁后的问题
ppt课件南京医科大学第一附院 心内科李新立教授
1
心衰的分类—依据LVEF
分类
EF （％）
描
述
1.射血分数降低 性心衰
（HF-REF） 2.射血分数保留
性心衰 （HF-PEF）
a. HF-PEF,临界
b. HF-PEF,已改善
≤40 收缩性HF。随机的临床试验主要纳入 HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。
声
心肌核素
,PET
冠脉造影
BNP和NT-pro BNP的新运用
•诊断和鉴别诊断：
急性心衰的排除标准 ：
BNP 100 pg/ml NT-proBNP 300pg/ml
•评价严重程度和预后
慢性心衰的排除标准 ：
BNP 35 pg/ml NT-proBNP 125pg/ml
•动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段