北京大学第三医院教育处

医保政策须知

温馨提示：

1、首次在我院就医的患者必须先在办卡处办理我院的“就医卡”同时和自己的“社会保障卡”进行关联，就诊时出示我院的“就医卡”；交费时必须出示“社会保障卡”进行结算，否则当次费用只能自负。医保基金不予支付。

2、北医三院为三级甲等A类医院，北京职工参保人员不用选北医三院可以直接就诊（城镇老年人、城镇无业人员、新农合患者除外，必须经过定点医院转诊方可来北医三院就诊）。

医保患者门诊须知

一、门诊看病；

医生给患者看病时，读取患者在北医三院办理的“就医卡”（门诊楼各层窗口均可办理）读卡开药。

医生给患者看病时不读取“社会保障卡”。

二、根据医保政策要求，医保患者门诊开药规定；

1.开药种类：每次每张处方西药不超过5种、中药不超过3种。

2.开药量：

（1）急诊病不超过三日药量、慢性病不超过七日量、行动不便者可开两周量；

（2）对病情稳定需长期服用同一类药物的以下十种疾病，可放宽到不超过一个月量（高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大）

（3）以上十种疾病的伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的，开药量可放宽到不超过一个月量。例如：冠心病患者伴有高脂血症、糖尿病患者继发周围血管病变、周围神经病变、眼病、肾病；高血压患者继发肾病等。

（4）参保人员服药期内重复开药、超量开药，医保中心均不予报销。

（5）参保人员使用医保目录以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，需患者同意签字方可使用，费用由个人自费。

（6）参保人员需要外购药品时，持医生开出的处方到门诊楼一层盖章处审核盖章，然后到医保定点药店购药，方可报销。

注：重复开药，指当参保人员在所取药品还有剩余超过5天以上的药量时，在同一家医院又开具同一种药品，则视为重复开药。

3. 开药人员

（1）强调实名制就医，“见人见病”医师才会给您开药。

（2）当参保人员病情稳定需长期服用同类药品，但因患有精神病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可委托家属代开药。代开药者须持患者身份证、社保卡，以及确诊医院的门诊病历或出院诊断证明。

4. 代开药如何办理

对参保人员病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医疗机构代开药品。

对于上述参保人员，每次开药量不能超过1个月，连续开药量不能超过3

个月，3个月后，参保人员应亲自到定点医疗机构进行复诊，以便医生根据病情调整治疗方案。

三、医疗保险审核拒付原则和处理办法

1、拒付处理原则

（1）拒付全部费用：

将违规费用全部拒付，含乙类项目的个人先行负担部分。包括：靠收费；加收费有误；分解收费；申报项目与实际应用项目不符（实际应用项目不在医疗保险支付范围内）；申报数量有误等情况。

（2）拒付医保内费用：

将违规费用中的医疗保险范围内金额拒付。包括：超医保药品目录限制；开药超量；超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗；不合理用药；不合理使用材料、检查、治疗；申报项目与实际应用项目不符（二者均在医保支付范围内）等情况。

（3）拒付数量的计算方法：

对于超量开药的情况，在拒付时需考虑药品最小包装的问题，即计算出符合开药量规定的最小包装数量，拒付超出最小包装量的药品金额。

2、对有关问题的进一步明确

（1）提前开药的问题

在实际工作中，经常遇到参保人员提前开药的问题，即在上次开出的药没有用完的情况下，再次到医院开具同一个药品，导致累计药量过多的情况。由于目前医疗保险开药量规定“急三慢七，行动不便两周量，十种慢性病可放宽到不超过一个月量”都是指单次就医而言，对上述提前开药的情况如何处理，在政策中并未明确。

（2）在目前的实际审核工作中，为了保证参保人员用药的连续性，同时防止个别人员利用政策漏洞多次开药、囤药、倒药等不良行为的出现，对于提前开药的问题暂按以下办法处理：

对于参保人员在开出的药品还有5天以上的药量时，再次到同一家医院开具同一个药品的，视为异常情况。在审核时对累计超量部分的医保内费用进行拒付。

备注：此第三段内容文字摘录政策原文。

四、医保结算周期：

门诊治疗时，一个自然年度（1月1日至12月31日）。

五、门诊转诊转院治疗程序

1. 因病情需要转诊转院治疗时，须由主治医师以上人员填写“北京市医疗保险转诊单”两联。

2.到门诊楼一层大厅西侧盖章处审核盖章。

3.转诊条件：

1.医疗保险患者，转往的医院必须是医疗保险定点

的综合、专科或中医医

院。临终病人可转一级医院。

2.公费医疗患者，仅限于政府直属卫生系统二、三

级综合医院及专科医院。

临终病人可转一级医院。公费医疗患者不能转往军队医院。

③基层社区医院转诊到我院就诊，需经门诊部门的门诊楼一层盖章处进行登记盖章。

六、门诊特病病种及就诊流程：

1、特殊病种分类：包括以下六种

①恶性肿瘤门诊放化疗、②肾移植、③肾透析、④肾移植或肝移植（包括肝

肾联合移植）后服抗排异药、⑤血友病、⑥再生障碍性贫血。

2、符合“特殊病种”条件的参保人员，到门诊搂一层盖章处领取“特病审批单（一式三份）”到相关科室医师填写并签字。填好后再返回到门诊搂一层盖章处审核盖章。

3.特病审请审批盖章具体流程：

患者先在门诊楼一层西侧盖章处领取特病申请单→交由就诊科室医师填写完整→患者再返回门诊楼一层西侧盖章处审核、盖章→带盖章后的特病申请单回患者单位或所属街道审核→最后到所属区、县医保中心审核→医保中心审核好后，再拿回到我院住院处备案（外科大楼一层西侧）

4.完成特种病申请审批后的患者在我院门诊就医流程提示：

特种病患者在门诊就诊时产生的所有诊疗单据应到外科大楼一层西侧住院处特种病收费窗口交费→再返回门诊取药、检查。

七、急诊患者未用“社保卡”时实交费而使用现金交费后，患者不要担心不能报销，收据可以拿回到医保中心进行手工结算。