医院临床胃、十二指肠溃疡切除的非常规术式手术方案及手术图谱

文档序号：XXYY-SSTP-001

文档编号：SSTP-20XX-001

XXX医院

胃、十二指肠溃疡切除的

非常规术式

编制科室：知丁

日期：年月日

胃、十二指肠溃疡切除的非常规术式

Informal Operations on Resection of Gastroduodenal Ulcer 十二指肠溃疡位于后壁约60％以上。手术时若能切除溃疡，妥善逢合残端当为理想，但往往慢性溃疡穿透至胰腺或因炎症水肿、瘢痕收缩与邻近器官紧密相连，如强行切除常有损伤胆总管及胰腺，或因残端不能妥善缝合而发生十二指肠瘘等严重后果。因此，正确处理难以切除的十二指肠溃疡，极为重要。下面阐述不能采用常规方法切除溃疡(胃、十二指肠溃疡)的10种手术方法：

■溃疡前壁缝合十二指肠残端法Closure of Duodenal Stump

1．溃疡前壁有足够的十二指肠壁，而远端溃疡因瘢痕多不易切除。如无急性出血，可旷置溃疡。将十二指肠在幽门处切断(图1)。

2．游离十二指肠时切除穿透溃疡，用常规方法闭合十二指肠残端。待胃切除后旷置的溃疡可自行愈合(图2)。

图1

图2

■溃疡远端十二指肠开放式缝合法Open Duodenorraphy Distal to Ulcer

1．幽门的十二指肠后壁穿透性溃疡，可先游离近端十二指肠，在溃疡近端剪开十二指肠壁，将整个溃疡基部留置在胰腺上，切勿搔刮或电灼基部，以免形成胰瘘。如为正在出血的溃疡，基底部有血管显露，用细丝线缝扎止血，不可太深缝合(图1)。

2．继续向远端分离，如有足够长度的十二指肠可按常规闭合残端，如溃疡周围瘢痕多，可将示指插入十二指

肠作引导，沿十二指肠壁锐性分离，以免损伤重要血管、胆管、胰腺管(图2)。

3．将十二指肠后壁从胰腺表面的疤痕远侧分离出1．0cm 残端缝闭(图3)。

4．再将十二指肠前壁间断缝合于溃疡基底部近缘(图4)。

5．图示缝合完毕后情况(图5)。

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图2

图3

图4

图5

■Lahey术Lahey’s Operation

1．在肝胃韧带中胆总管的周围瘢痕多、粘连重，可先切开胆总管插入胆道扩张器，以助识别胆总管、胰壶腹的部位，以防损伤(图1)。

2．十二指肠残端处理后，胆总管放置“T”管引流。继续常规胃切除术(图2)。

图1

图2

■十二指肠造瘘术Duodenostomy

十二指肠残端瘢痕多、粘连重、缝合有张力，或缝合的不理想可行十二指肠降部造瘘术，可取预期的疗效。

1．十二指肠残端闭合，再加强一层十二与胰被膜间断缝合。并在降段荷包缝合。切一小孔置入带有侧孔的导尿管(12号) (图1)。

2．再在降段浆膜肌层包埋缝合3～4针(图2)。

3．在荷包缝合处用大网膜缝合固定(图3)。

4．常规胃切除术。

图1

图2

图3

■胃窦粘膜剥除、溃疡旷置法(Bancroft法)

Gastric Sinus Mucosa Stripped With Exclusion of Ulcer(Bancroft Operation)

1．溃疡瘢痕粘连广泛，术中探查切除和缝合闭合十二指肠困难。应保留右胃动脉和网膜右动脉，在距幽5cm处

切断胃窦部(图1)。

2．环形切断胃窦部浆膜肌层，再剥离胃窦粘膜至幽门。分离时力求粘膜完整，避免剥破，能减少分离困难和胃粘膜切除不完整(图2)。

3．在幽门环处荷包缝合胃粘膜，仅缝合粘膜下层，以防穿破，结扎后切除粘膜(图3)。

4．在胃窦的浆膜肌层处作间断缝合(图4)。

5．胃窦断端再加一层浆膜肌层间缝合(图5)。

图1

图2

图3

图4

图5

■Nissen术Nissen’s Operation

1．如果十二指前壁质软、较长，能覆盖残留的后壁溃疡基底部可采用此法(Nissen)在十二指肠后壁溃疡近侧缘横断十二指肠，前壁适当留长些(图1)。

2．将十二指肠的游离缘间断缝合于溃疡基底远侧缘(图2)。

3．第二层缝合：将十二指肠前壁缝于溃疡的近侧缘(间断缝合)，使十二指肠的前壁覆盖溃疡基底部(图3)。

4．如果十二指肠前壁柔软而活动，胰被膜增厚，可将十二指肠前壁再缝于胰腺包膜上，然后在右肝下间隙放置引流(图4)。

图1 图2

图3 图4

■十二指肠残端、空肠Roux-en-Y式吻合术

Duodenal Stump、Jejunum Roux-en-Y Anastomosis

1．十二指肠前壁严重瘢痕化合并后壁巨大穿透性溃疡时可采用此法。在胃部分切除后，先作胃空肠吻合及双侧迷走神经干切断(图1)。

2．距吻合口输出襻的60cm处切断空肠，将其远侧肠襻

的侧壁与十二指肠残端靠拢，间断缝合空肠与十二指肠残端的后壁浆肌层(图2)。

3．切开空肠，作吻合口后壁全层缝合(图3)。

4．作吻合口前壁全层缝合(图4)。

5．吻合口前壁再加强一排间断浆肌层缝合。然后将近端空肠断端与距十二指肠吻合50cm处作端侧吻合(图5)。

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图2

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图5

■高位胃溃疡与胃远端切除术(改良Kelling法)

The High Gastric Ulcer and Distal Part Gastrectomy(Kelling’s Operation)

1．将高位胃溃疡行局部切除后缝合缺损胃壁。再作远段的50％胃切除术(图1)。

2．如术前胃镜高位胃溃疡多处活检，排除胃癌。术时高位置溃疡属穿透性，后部切除有困难时，可将溃疡旷置于胃，仅作单纯胃切除术，同样能取得较好疗效(图2)。

图1