六经病欲解时科内讲座

欲解时：一种六经辨证的方法

《伤寒论》中的辨证是多维度的，是“病脉证并治”，即辨病、辨脉、辨证相结合。辨 “病”是辨三阴三阳，张仲景辨三阴三阳的一个重要特色是辨“欲解时”，通过“欲解时” 来判断三阴三阳的归属。 脉、证是疾病所表现出来的“象”态，“欲解时”是厘定分辨“六经”的时间节点，抓住 这个节点，对于判定证候的六经归属具有特殊意义。
结

语
1六经辨证的途径 2欲解时——相关时

3时间节律性疾病可以考虑从欲解时着手

谢谢
凌晨头痛案

尹某，女，48岁 六年以来每逢春天凌晨3点左右因剧烈头痛而惊醒，
持续2个月左右自行缓解，MRA、CT检查无异常，脉
沉弦

先给乌梅丸3剂，用药当天头痛延至早晨7点左右发
作，再给予小柴胡汤
二 .何为六经病欲解时
六经病欲解时
太阳病，欲解时，从巳至未上 阳明病，欲解时，从申至戌上 少阳病，欲解时，从寅至辰上 太阴病，欲解时，从亥至丑上 少阴病，欲解时，从子至寅上 厥阴病，欲解时，从丑至卯上

欲解时的另一种理解：相关时


六经“欲解时”提出的是和三阴三阳相关的时间节点问题。顾植山对六经病“欲 解时”的独到见解为“相关时”。“相关时”不是“必解时”，可以“欲解”而 “解”，也可以“欲解”而“不解”，还可能因“相关”而在该时间点出现一些 症状的发生或加重。 参照“欲解时”判定证候的六经属性，并据此遣方用药，常取得良效甚至奇效， 已经在临床得到广泛验证。

六经病欲解时
图解
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悬案？

有关《伤寒论》六经病“欲解时”的问题，历代医家间有阐发，但论述的落脚点都是围绕 “欲解”，或阐其所主时辰，或释其所解之因。例如清人柯韵伯认为“巳未为阳中之阳， 故太阳主之”，“脾为阴中之至阴，故主亥、子、丑时”；张志聪认为“日西而阳气衰， 阳明之主时也，从申至戌上，乃阳明主气之时，表里之邪欲出，必随旺时而解”；陈修园 认为六经之病欲解“亦可于其所旺时推测而知之”，主张“值旺时而解矣”。 各家大都被“欲解”束缚，对“欲解”不解甚而症反加重，或在“欲解时”突然出现一些 病症的情况未能深入思考。“欲解时”而病症自解的情况临床并不常见。全国统编教材 《伤寒论讲义》云：“论中六经皆有欲解时一条，因尚不能指导临床，当存疑待考。”六 经“欲解时”这一非常重要的理论成为无关紧要，研究《伤寒论》者对此多置而不论。 龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授对《伤寒论》“六经”及其“欲解时”见解独到， 将“欲解时”释为“相关时”，广泛应用于临床辨证施治过程中，取效卓著。
尹某之病属厥阴病

尹某，头痛发生在春季 头痛在晚上3点加剧而醒


脉沉弦
乌梅丸之后头痛转至7点，属于阴尽出阳

乌梅丸取效，后改为小柴胡汤
六经欲解时临床选方



1厥阴病欲解时：乌梅丸、酸枣仁汤、吴茱萸汤、当归四逆汤 2少阳病欲解时：柴胡汤、四逆散、血府逐瘀汤、柴胡桂枝干姜汤 3太阳病欲解时：麻黄汤、桂枝汤、麻黄桂枝各半汤、桂枝加附子汤、真武汤 4阳明病欲解时：承气汤、白虎汤、竹叶石膏汤等 5太阴病欲解时：四逆汤、理中汤、桂枝加大黄汤、桂枝芍药汤 6少阴病欲解时：麻黄附子细辛汤、黄连阿胶汤、麻黄附子甘草汤
（二）中风案

患者男，55岁，脑梗死病史三年，遗有右侧肢体乏力，行走尚稳，近三年来病情尚稳定。 半月来患者每到下午5点左右自觉右下肢无力加重，次日晨起后缓解。无其他不适，入院 以后予活血化瘀，改善脑代谢及抗血小板治疗一周后，症状改善不明显。 学过六经欲解时之后，对时间规律性发病比以前大为敏感，根据患者下午5点发病时间， 考虑为阳明病欲解时，但患者没有明显阳明病症状，患者大便正常，舌质略红，苔薄白， 沉弦脉。犹豫再三，非常忐忑的开了三剂小承气汤，关照管床医生多观察患者有无腹泻及 症状改善情况。今晨查房，患者诉当天上午服药后下午发作性肢体乏力症状完全缓解！三 天来未在发作！



从六经欲解时入手，辨治反复头晕患者一例 患者男性，68岁，反复头晕半日于7月19日入院。患者入院当天中午出现体位变动后头 晕，视物旋转，周身汗出，视物旋转持续数分钟缓解，但头晕不能缓解。入院时头晕，头 重，无视物旋转，严重时伴有恶心，口苦，舌紫暗，苔黄腻，脉弦。既往又高血压，青光 眼病史。入院后考虑椎基底动脉系统TIA，予抗血小板，活血化瘀等治疗，头晕略有改善。 本人于7月24日日去无锡参加五运六气初级班学习。昨日查房，患者近3天每天5点左 右开始出现头晕加重，伴有恶心，持续到9点左右缓解，头晕加重时口干口苦，舌暗红， 苔黄腻，脉弦。 患者发病在少阳病和厥阴病欲解时，但患者口苦咽干目眩，脉弦，复合少阳病提纲， 故考虑为少阳病欲解时。予处方小柴胡汤原方颗粒剂两副。今晨查房，患者今晨头晕未作， 口苦咽干明显减轻！ 初试六经欲解时思路，信心大增！本人学习伤感多年，临床多用经方治病，但对于六 经欲解时，一直没有足够的重视，更谈不上临床应用。这个病例感触很深，以后会加强这 方面的学习和应用！感谢顾老师，感谢五运六气学习班的各位老师！
浅谈六经欲解时
主要内容

时辰发病特点明显的病例如何思考？ 临床如何应用六经病欲解时？
一.从两例临床病例谈起
头痛口苦案

张凡某，男，67岁 每日早晨醒后即感头痛头昏，眼花，口苦，9点左右消
失；下午3点后口臭难闻，不敢与人说话，发病多年。

舌质淡红，苔薄略黄，脉小弦。

病在少阳，郁火不申—— 小柴胡汤
黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻，厚朴。

效果：服药至第5天， 烧退
同属阳明，处方有别

“阳明之为病，胃家实是也。”（《伤寒论》） 《灵枢•本输》讲：“大肠、小肠皆属于胃，是足阳明
也。”

湿热胶结肠中与《伤寒论》所讲的腑实结于肠中不同 腑实热结用承气汤泻实热，湿热胶结则用枳实导滞汤或 黄芩滑石汤等
时有利于病邪解除。

阳明内属胃与大肠，受盛、腐熟、传导之腑，以降为顺 阳明病属于阳热亢盛之实热证（胃家实） 阳明病主治方诸承气汤
虽在阳明病但非承气汤证

欲解反剧，日晡潮热，大便不通，证属阳明病，症 状要点：舌苔黄厚腻，腹胀，大便溏，困倦乏力


病机关键是湿热胶结在肠中，气机不通
治疗给予枳实导滞汤加厚朴。枳实、大黄、黄芩、
同属阳明，处方有别

叶天士:阳明病，阳明腑实，腹胀，大便硬，甚至腹 胀不大便，方用承气汤（大承气或小承气汤，或者
是调胃承气汤），药如大黄、枳实、芒硝、厚朴，
泻下以大便溏为度。

湿热阻滞或饮食阻滞在肠中，大便稀溏挂厕则应清
湿热、导食积用枳实导滞汤，下到大便实为度。
本人几个欲解时医案 (一)头痛案


（三）长期低热案




患者女，43岁，4月4日出现发热，体温在上午9点左右升高，晚上20:00点左右正常。余无 其他不适，当时未做诊治。4月20日出现头疼、头胀，无恶心呕吐，4月30日后发热多在下 午2-3点出现，晚21:00左右体温降至正常。无恶寒。发热时头胀头痛加重，平卧时头不能 左右转侧，转头时头疼明显加重。患者日间乏力思睡。5月9日住院治疗，住院期间查血常 规、生化、风湿免疫指标、血培养、脑脊液常规生化、输血前检查、结核菌素试验、甲状 腺功能、头颅核磁正常，脑电图提示中重度异常。考虑病毒性脑炎，抗病毒治疗2周后体 温基本正常，3周后复查脑电图正常，病人头疼略有缓解，病人出院，出院一周后再次出 现发热。体温37.2左右。下午2-3点开始，晚22:00左右正常，每日规律性发热，期间用过 小柴胡汤，竹叶石膏汤，东垣清暑益气汤，麻黄附子细辛汤。7月参加五运六气学习班后， 考虑太阳阳明欲解时，满怀信心的处方厚朴七物汤7剂，患者发热依然！ 上周五门诊，病人复诊，仍有发热，患者无腹胀便秘，胃纳尚佳，口唇干燥，舌暗淡， 苔薄白，脉浮。患者发病规律性明显， 患者发病时间复合太阳阳明欲解时，按理厚朴七物汤符合病机，但患者无效，考虑厚 朴七物汤为太阳合并阳明腑证，该患者可能是太阳合并阳明经病，故斗胆使用了桂枝汤和 白虎汤，开了5剂，患者服完第二剂，体温恢复正常，观察到今天，患者未再发热。 进一步认识六经欲解时，选方时要注意到三阳经的在经在腑，三阴经的寒化热化。
把握时机，灵活处方
午后潮热病案

男性，38岁，家属。 持续发热40多天。病情特点：热势不髙，始终在
39℃左右，从来就没达到过40℃。

每天下午开始严重些，上午还轻，下午就是39℃。
困倦乏力，腹胀纳呆，大便稀溏，

舌苔黄厚腻，脉细数。
阳明病欲解时

阳明病，欲解时，从申至戌上， 即15至21时（9至15时）提示阳盛热实之证，于阳气渐衰之