心脏再同步化治疗相关指南汇总

更多获益来自于LBBB
Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462
14946名CRT-D患者平均40个月 的随访
LBBB免于死亡或死亡与心衰住 院复合终点的比例更高，与 RBBB有显著性差异。
Bundle-Branch Block Morphology and Other Predictors of Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy in Medicare Patients Circulation. 2010 November 16; 122(20): 2022–2030
– 美国：II级心功只限于LBBB且>150ms，（I类
中国、欧洲、美国的异同点
• 不同点2：
–中国：起搏依赖（预计>40%）患者，无论新植 入或更换，仍需EF<35%为II a类 –欧洲：高度起搏依赖患者，如已植入起搏器或 ICD， EF<35%为I类。如未植入起搏器或ICD， 只需EF降低，则为II a类。 –美国：起搏依赖（预计>40%）患者，无论新植 入或更换，仍需EF<35%为II a类
Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462
CRT显著降低QRS≥150ms患者 的死亡或心衰导致的住院
LBBB
I
NYHA II >150ms
LBBB
I
NYHA III/IV >150ms LBBB
I
NYHA II 120-149ms Non-LBBB
III
NYHA III/IV 120-149ms Non-LBBB
II b
NYHA II >150ms Non-LBBB
II b
NYHA III/IV >150ms Non-LBBB
II a
CRT适应证小结-中国
EF <35%,预计心室起搏>40%
＋
无论新植入或更换，无论 NYHA分级，无论QRS宽度
II a
谢谢
轻中度心衰的CRT治疗的3大临 床研究
IIa类适应证变化-中国
I类适应证变化-美国
变化1：II级心功能 变化2：非LBBB降级 变化3：120-149ms降级
II a类适应证变化-美国
I类适应证变化-欧洲
变化1：仍然强调LBBB 变化2：关注高度心室起搏依赖
II a类适应证-欧洲
中国、欧洲、美国的异同点
• 相同点：
– 强调选择LBBB病人
1.Bundle-Branch Block Morphology and Other Predictors of Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy in Medicare Patients Circulation. 2010 November 16; 122(20): 2022–2030 2.The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012 3. Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. N Engl J Med 2010;363:2385-95
The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012
更新2：强调LBBB
一级联合终点事件下降27%
27%
26
死亡和心衰相关事件下降26%
26%
双室起搏组中每个终点事件发生 率均降低
各亚组分析均显示双室起搏获益 明显
各亚组分析均显示双室起搏获益 明显
CRT适应证小结-中国
EF <35%,窦性心律
NYHA II 120-149ms
LBBB
II a
NYHA III/IV 120-149ms
• QRS≥120ms患者中，非LBBB图形患者的 获益证据少于呈LBBB图形者1,2。
– 荟萃分析显示，LBBB患者接受CRT治疗可显著降低临床事件， 非LBBB者未显示出如此疗效。
– RAFT研究显示，LBBB患者获益明显，非LBBB图形的心衰患者 ，若QRS时限显著延长，亦可获益于CRT3。
– 右心室心尖部起搏导致的QRS延长者接受CRT治疗同样可获益。
更新4：强调高度心室起搏依赖 伴EF降低的CRT治疗
BLOCK HF研究
•前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究
•目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心 室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF<50%， NYHA I-III级）患者的预后差别
•入选标准
– 心功能I-III级 – LVEF降低 – 房室传导阻滞需植入起搏器
• 荟萃分析显示， 2、Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462
3、Stavrakis S,et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2012;23:163–8
CRT显著降低QRS≥150ms患者的死亡或心
在大型临床研究中患者QRS越宽， 获益越明显
•入选691例患者，75%男性
设计
植入 CRT-P或CRT-D
优化的药物治疗 (RV起搏3
对照组342位 右室起搏
每3个月电话随访， 每6个月超声随访
每3个月电话随访， 每6个月超声随访
一级终点（联合）：
• 全原因死亡率 • 需静脉注射治疗的急性心衰事件 • LVESVI增加15%
The Benefit of Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012
QRS<150ms组未显示出该疗效
更新3：纳入轻度心功能不全患 者
• I类适应证中纳入部分NYHA II级患者，IIb类 适应证中纳入部分NYHA I级患者。
• 虽然指南将I类适应证扩展至NYHA II级的患 者，但仍要求QRS时限≥150ms且为LBBB 图形。IIb类适应证是指药物治疗基础上 LVEF≤30%、窦性心律、LBBB且QRS时限 ≥150ms、NYHA I级的缺血性心肌病患者。
LBBB患者CRT获益最多
Cardiac Resynchronization Therapy in Non-Left Bundle Branch Block Morphologies. PACE 2010; 33:590–595
RAFT研究显示LBBB患者获益明 显
20
Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure. N Engl J Med 2010;363:2385-95.
更新1：强调QRS时限≥150ms， 特别是II级心功能
• 多种超声技术均已证实，QRS>120ms的 DCM患者中机械运动不同步的发生率在 40%以上，而QRS>150ms的患者中不同步 比例高达70%1。
• 临床实践也证明，CRT治疗获益最大者来 自QRS>150ms的患者群体2
1、Relationship Between QRS Duration and Left Ventricular Dyssynchrony in Patients with End-Stage Heart Failure
2013 CRT指南更新
主要内容
• 2013 中国/美国/欧洲关于CRT I类及II a类 指南的更新要点
• 更新要点的循证医学证据 • 中国2013 CRT适应证小结
CRT适应证进展
III类
1990年
IIb类
1998年
IIa类
2002年
I类适应证
2005年
I类适应证变化-中国
变化1：II级心功能 变化2：非LBBB降级
– 根据传导阻滞类型确定QRS宽度
– 植入时间前移—轻度心衰 ：I或IIa类
II级心功能病人
• 不同点1：
– 中国：II级心功只限于LBBB且>150ms，III,IV 级LBBB >120ms （I类）
– 欧洲：II级心功只限于LBBB且>120ms， III,IV 级LBBB >120ms （I类）
REVERSE、MADIT-CRT及 RAFT小结
1、JACC Vol. 52, No. 23, 2008 :1834–43 2、 N Engl J Med 2010;363:2385-95.
三个临床研究共同证实
➢ CRT降低NYHA II级患者的死亡率或心衰事件，尤其是 CRT-D
➢ 患者QRS波越宽获益越大