急性缺血性脑卒中的分型及治疗-缺血性脑卒中的治疗

解 剖 部 大脑半球梗死
中梗死：小于一个脑叶，3.1~5cm
位
大小
小梗死：1.6~3cm
脑干梗死
腔隙性梗死：＜1.5cm
可指导脱水药的合理使用
缺血性卒中分型
• 基于临床表现OCSP分型法
OCSP是Oxfordshire Community Stroke Project（牛津郡社区卒中计划)的英文缩写,是 1991年由英国Bamford等在牛津地区进行脑卒中 大规模群体调查时提出一种新的分型方法，它在 CT、MRI等影像学检查尚不能发现病灶时, 就可 根据临床表现（分型依据）将患者简单快速地分 为有明确特征的4个亚型，并提示闭塞血管和梗 死灶的大小和部位，简单易行，对指导治疗、评
粥样硬化血栓性 穿支闭塞
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
肯定 很可能 可能
粥样硬化血栓形成 Atherothrombosis 粥样硬化斑块和斑块基础上 的血栓形成作为共同的病因
血栓与斑块的关系： 斑块是基础，狭窄、血栓、栓子脱落是结果； 血栓机化成为斑块的一部分
病因分型—急性穿支小动脉闭塞（ APSAO）
40-50%
10-20%
病因分型—粥样硬化血栓形成（AT）
1与梗死病灶相对应 颅内或颅外大动脉粥样硬化 （狭窄>50%或有易损斑块 证据） 2在狭窄或闭塞动脉外无急 性梗塞灶； 3有至少一个以上卒中危险 因素或有至少一个以上的系 统性动脉粥样硬化证据
病因分型—粥样硬化血栓形成
卒中危险因素定义： 男性>45岁或女性>55岁、高血压、糖尿病、
估预后有重要价值。
OCSP分型法
● 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联 征，即完全大脑中动脉综合征的表现
▲ 大脑较高级神经活动障碍（意识 障碍、失语、失算、空间定向力 障碍等）
▲ 同向偏盲 ▲ 对侧偏身的运动和/或感觉障碍 多 为 MCA 近 段 主 干 ， 少 数 颈 内 动 脉
虹吸段 → 大片梗塞
缺血性卒中病因分型(TOAST)
缺血性卒中
心源性
大动脉粥样硬化 小动脉闭塞 其他病因 病因不明
非心源性缺血性卒中
CISS
Chinese Ischemic Stroke
Subclassification
CISS
中国缺血性卒中亚型
其他原因
烟雾病 夹层动脉瘤 遗传（CADASIL） 血液病 动脉炎 感染等
治疗和判断预后
导治疗
尤其是溶栓复流
尤其是脱水降颅压
影像检出病灶前，尤其是超急 影像检出病灶后
性期
完全MCA综合征（三联征） 多为大梗死
较TACI局限（部分三联征） 多为中、小梗死
各种不同程度的椎基动脉综合 脑干和小脑的中、小梗死及
征Байду номын сангаас
腔梗
多种腔隙综合征
多为LACI
缺血性卒中分型
基于病因学的
– TOAST（1993年）
进展型：48h内逐渐进展，阶梯式加重， NIHSS增加≥ 4；（斑块-狭窄-血栓形成闭 塞血管，可能稍慢）
缓慢进展型：2w后症状仍进展（常与全身或 局部因素所致脑血流量减少，灌注压降低 、侧枝循环不良、血栓向近心端逐渐扩展 等有关）。
缺血性卒中的CT/MRI分型
大梗死：超过一个脑叶，＞5cm
小脑梗死
▲ 双侧感觉运动障碍 ▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束
征或视野缺损 椎基动脉及其分支 → 大小不等的脑干、
小脑梗塞
可适当延长溶栓时间窗
OCSP分型法
● 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综 合征，主要有：
▲ 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、 PMS）
▲ 单纯感觉卒中（PSS） ▲ 感觉运动卒中（SMS） ▲ 共济失调性轻偏瘫 （AH） ▲构音障碍-手笨拙综合征（DCHS)
– 南伦敦改良-TOAST（英
国2001年）
2005-美国
– SSS-TOAST（美国2005
－SSS2001－ TOAST
年）
英国－改 良
1993- TOAST
– 韩国改良-TOAST（韩国美TO国A－ST
2007年）
2007-韩国 －改良
TOAST
2009-中 国－
CISSTOAST
– CISS分型（中国2009
OCSP分型法
● 部分前循环梗塞（PACI）：有以上
三联征两个，或只有高级活动障碍
或感觉运动缺损较TACI局限。
受累血管： ①MCA近段主干，皮质侧支循环良好； ②MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支。
中、小梗塞
OCSP分型法
●后循环梗塞（POCI）：表现为各种程 度的椎基动脉综合征
▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍 （交叉）
急性缺血性脑卒中 的分型及治疗
• 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的 脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%， 其急性期的时间划分尚不统一，一般指发 病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强 调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期 预防再发。
缺血性卒中的分型
基于发病过程：
完全型：6h内达高峰，一般较重，常表现完 全性偏瘫，甚至昏迷；（栓子脱落闭塞远 端血管，快）
病因分型—急性穿支小动 脉闭塞
常见小血管病影像改变的定义包括：
至少有≥2个陈旧的腔隙性梗死灶 弥漫脑白质损害 至少有≥2个微小出血灶（与脑出血相关性更为密切）
➢主要危险因素：高血压 ➢病理改变：穿支动脉末端的微小动 脉（ < 200um）玻璃样变
➢真正意义上的腔隙性脑梗死
病因分型—急性穿支小动脉闭塞（ APSAO）
➢与临床症状相吻合的(MRI尤其 是DWI证实机 )穿支动脉区急性孤立 梗死灶 (直制 分径通常＜1.5cm) ；
型
➢有常见小血管病影像学改变之一 ➢供血动脉无AT病变 ➢无系统性动脉粥样硬化证据
脂代谢紊乱、 正在吸烟或戒烟未满5年者。
系统性动脉粥样硬化包括： (1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉
粥样硬化病变； (2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉粥样
硬化、闭塞性病变； (3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化
或闭塞性疾病。
病因分型—粥样硬化血栓形成（AT）
粥样硬化血栓形成
大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小 腔隙灶
OCSP分型
TACI
PACI
POCI LACI
临床分型和结构影像分型的关系
依据 分型目的
应用时间 TACI PACI POCI LACI
临床分型（OCSP）
影像结构分型
神经症状和体征
病灶大小、部位、血供
不依靠阳性影像结果即可指导 参考影像结果判断预后和指