中国心衰治疗现状与未来心衰指南解读
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• 治疗的核心以ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮 抗剂为主
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014： 慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的 修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂
类推荐，推荐以ARNI替代 ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病 率及死亡率 • 加强心衰综合管理，建立长期随访制度
谢谢
急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者
ARB
不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARB
推荐类别 证据水平
Ⅰ
C
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅰ
B
Ⅰ
A
ARNI
对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB， Ⅰ 推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率
NYHA心 功能分级
阶段A (前心力衰竭阶段)
患者为心力衰竭的高危险人群，无 高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢
心脏结构或功能异常，无心力衰竭 综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、
的症状和(或)体征
风湿热史，心肌病家族史等
无
阶段B (前临床心力衰竭
阶段)
患者已发展成器质性心脏病，但从 左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状
无心力衰竭症状和(或)体征
的心脏瓣膜病等
I
来自百度文库
阶段C (临床心力衰竭阶
段)
患者有器质性心脏病，既往或目前 器质性心脏病患者伴运动耐量下降(呼吸
有心衰的症状和(或)体征
困难、疲乏)和液体潴留
I-IV
阶段D
患者器质性心脏病不断进展，虽经 因心力衰竭反复住院，且不能安全出院
(难治性终末期心 积极的内科治疗，休息时仍有症状， 者；需要长期静脉用药着；等待心脏移
专门针对右心衰 竭发布的共识4
2014年
中国心力衰 竭诊断和治
疗指南
NEW !
2018中国心衰指南
—— 诊断流程图：有利于早期诊断心衰
具有可疑心衰症状和/或体征的患者
病史
• 冠心病/高血压病史 • 心衰高危因素 • 利尿剂使用 • 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难
体格检查
• 肺部啰音 • 双下肢水肿 • 心脏杂音 • 颈静脉充盈 • 心尖搏动侧移或弥散
5. 在医务人员中加强指南的推广及应用。
6. 提高患者及家属的自我管理能力。
目标：
1. 规范心衰的诊治 指南导向的心衰评估和管理（guidelinedirected evaluation and management ,GDEM）
2. 提高心衰的综合防控水平，降低心衰再住院率和死亡率
小结
• 强调心衰要早筛早诊，加强预防 • 在心衰药物治疗方面，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)列为I
30.9%
• 685例在2007年4月~2012年1月之间住院的 射血分数减低的心衰患者(HFrEF患者， LVEF≤45%)；中位随访31月 (范围：8-61月)
• LVEF ≤35%亚组的5年生存率：25% • LVEF 36-45%亚组的5年生存率：46%
• 中国迄今规模最大的癌症生存情况汇总分 析，纳入17项癌症登记研究的数据 (n=5138,852份癌症病例记录)；病例诊断 于2003–2005之间，随访至2010年底
现代观点：“神经内分泌细胞因子的 长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础
NPS
NPRs
NPs
血管舒张 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 抗利尿激素 钠尿排泄/利尿 心肌纤维化 心肌肥大
非活性片段
心衰 症状和进展
SNS
肾上腺素 去甲肾上腺素
RAAS活性 抗利尿激素 心率 心肌收缩力
α1, β1, β2 受体
<40岁
13.26 11.13 39.49 40.79 4.22
0 1.78 2.26
40～49岁 50～59岁 60～69岁 70～79岁
18.17
26.96
39.36
44.28
14.67
21.71
35.08
43.84
36.86
37.54
23.41
12.87
30.25
16.99
8.22
3.85
4.20
中国人口老龄化趋势： • 2013年底，≥65岁人口为1.32亿；2050年，>60岁人口达到1/3
2050年：1/3人口超过60岁
25
20
15
截止2013年底：1.3161亿
≥65岁人口
10
5
≥ 80岁人口 0
2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 -5
5.96
11.21
14.05
0
3.28
5.88
9.06
5.10
5.12
3.31
1.82
4.20
2.84
1.32
0.97
≥80岁
53.33 41.46 2.44 1.74 24.47 38.68 2.09 0.35
中国心衰患者的住院病死率高
全国42家医院10714名住院心衰患者分 析:
• 1980、1990、2000年的
加强心衰综合管理(2/3)
定随访制度
• 各级医院的职责、随访内容、流程、心衰门诊、资料管理制度 • 多学科管理团队(专家、基层医师、护士、营养师、康复师等)
随访频率、方式及内容
• 频率：出院后2周、其后每月1次(根据病情增加) • 方式：门诊、电话、微信、远程监控 • 内容：评估、药物、心理、康复、营养等
20世纪70年代到90年代 血液动力学阶段
• 显示心衰时心脏前后负荷压 力、容量及阻力的变化
• 治疗核心增加为血管扩张剂 及非洋地黄正性肌力药物
20世纪90年代至今 神经内分泌阶段
• 认识到心衰时交感神经和副交感神 经特别是RAS系统的作用
• 认识到心衰的本质是心室重塑、神 经内分泌的过度代偿和持续存在将 成为预后的不利因素
3个时间段的心衰住院患者转归情况
心衰住院病死率逐渐降低 年
份
明显 改善
好转 未愈 恶化 死亡
• 2000年的心衰患者的住 院病死率:
- 6.2% ，平均住院时间是21.8天
198 0
15.5
62.3
6.6
199 0
19.6
63.0
4.5
0.3 15.4 0.4 12.3
- 占心血管疾病住院死亡的 40%
患者教育及注册登记
• 患者及家属教育：相关知识、生活方式、自我管理 • 完成心衰随访数据录入
加强心衰综合管理(3/3)
多学科管理模式
心衰规范化管理心中衰心中的建心立建: 设项目
1. 尽早准确地诊断心衰
19
2. 尽早地给与每个患者恰当的治疗。
3. 制定长期管理方案（随访、监测等）
4. 建立各级医院心衰管理数据库。
心衰- 登高于记总研体究的心：血管死亡率 (2.6%)
200 0
22.2
63.9
7.4
0.3
6.2
• 多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)：患者中位 住院时间为11天，住院死亡率为5.3%
中国HFrEF患者的5年生存率低于多种癌症
HFrEF患者1
5年生存率
癌症患者2
34%
vs
Ⅱa
B
我国心衰诊断与治疗指南演变
慢性收缩性 心力衰竭 治疗建议
我国针对心衰发 布的第一个遵循 循证医学原则的 纲领性指导文件1
2007年
急性心力衰 竭诊断和 治疗指南
填补了我国急性心 衰方面诊治指导规 范的空缺3
2012年
全面和精确地更新了
心衰诊疗的内容，涵
中国心力衰 竭诊断和治
盖了慢性与急性心衰、 HFrEF与HFpEF5
加强心衰综合管理(1/3)
• 药物、非药物 • 合并症 • 运动康复
以指南为导向
多学科团队
心脏专科医生、全科 医生、护士、药师、 康复治疗师、营养师 等
患者为中心
• 稳定期、失代偿、终末期 • 住院前、中、后
• 随访频率、内容流程化
优化管理
患者教育
提高患者的自我管理 能力和药物依从性， 有助于其改善生活方 式(Ⅰ，B)
• 调查显示，我国心衰患病率为0.9%， 预估我国心衰患者450万 2
• 我国人口基数庞大，人口老龄化日趋严 重，综合我国心血管危险因素和心血管
疾病发病、患病不断增加的现状，可以
预见未来一段时间内我国的心衰疾病负
担将会不断加重
发达国家成年人心衰患病率约为1~2% 3
中国的老龄化将可能致心衰患者激增，住院增多
• 多种癌症的5年生存率：乳腺癌(73.1%)， 膀胱癌(67.3%)，前列腺癌(53.8%)，直肠/ 结肠癌(47.2%)，宫颈癌(45.4%)
心力衰竭治疗历史变迁
——从洋地黄到神经内分泌抑制剂
20世纪70年代以前 解剖学阶段
• 认为心衰是心肌收缩力 减弱的结果
• 治疗的核心为洋地黄强 心药及利尿剂
IV
力衰竭)
且需要特殊干预
植者；使用心脏机械辅助装置者
1.3 未来防治策略
未来防控策略
• 加强临床和流行病研究，完善中国特色指南/共识 • 加强心衰认知，重视早期预警 • 深化心衰的基础研究及成果转化 • 重视心衰整体防治，完善三级预防策略，建立综合管理体系 • 加强健康教育，提高对心衰危害的认识
人口增长率(%)
≥ 65岁人口的比例(%)
≥ 80岁人口的比例(%)
不同年龄阶段心衰的病因不同
• 年龄<50岁的心衰患者中，扩张型心肌病和风湿性心脏病更为常见 • 年龄>60岁的心衰患者中，冠心病和高血压性心脏病的比例更高
病因
高血压 冠心病 扩张型心肌病 风湿性瓣膜病 肺心病 老年性瓣膜病 酒精性心肌病 甲亢性心肌病
B
LVEF≤35%的窦性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛
固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍
Ⅱa
B
伊伐布雷定
≥70次/min
窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者
Ⅱa
C
地高辛
应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍 持续有症状的HFrEF患者
血管收缩
RAAS
Ang II
AT1R
血管收缩
血压
交感神经活性
醛固酮
心肌纤维化
心肌肥大
慢性HFrEF患者药物治疗推荐
药物
推荐
利尿剂 ACEI β受体阻滞剂
醛固酮受体拮抗剂
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂 所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状的慢性 HFrEF患者
心电图
异常
是
胸片
肺淤血、肺水肿、心脏扩大
是 利钠肽水平 NTproBNP≥125pg/m l或BNP≥35pg/ml 是
超声心动图
心脏结构和/或功能异常 是
否
否
否 心衰可能性小， 考虑其他疾病
查找病因
分类
HFrEF HFmrEF HFpEF
合并症评估
开始治疗
强调心衰重在预防
心力衰竭的阶段
定义
患病人群
疗指南 2018年
2002年
引入了慢性心衰链式发展的概念 (A、B、C、D四期)，同时补充了 舒张性心衰、慢性心衰急性发作、 难治性终末期心衰、心衰伴随其 他疾病的诊治、心衰的非药物治 疗等内容，完善了我国心衰的流 行病学概况2
慢性心力 衰竭诊断 治疗指南
2010年
右心衰竭 诊断和治 疗中国专 家共识
中国心衰药物治疗现状与未来
1.1 我国心衰流行病学与诊治现状
根据2003年发表数据，中国现有心衰患者450万
青海
北京
吉林
四川
陕西 湖北
山东 上海
福建
广西
2000年：我国心衰患病率0.9%1
• 我国2000年全国心衰患病率调查 ，纳 入10个省市、20个城乡调查点，35-74 岁城乡居民15518例
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014： 慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的 修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂
类推荐，推荐以ARNI替代 ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病 率及死亡率 • 加强心衰综合管理，建立长期随访制度
谢谢
急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者
ARB
不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARB
推荐类别 证据水平
Ⅰ
C
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅰ
B
Ⅰ
A
ARNI
对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB， Ⅰ 推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率
NYHA心 功能分级
阶段A (前心力衰竭阶段)
患者为心力衰竭的高危险人群，无 高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢
心脏结构或功能异常，无心力衰竭 综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、
的症状和(或)体征
风湿热史，心肌病家族史等
无
阶段B (前临床心力衰竭
阶段)
患者已发展成器质性心脏病，但从 左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状
无心力衰竭症状和(或)体征
的心脏瓣膜病等
I
来自百度文库
阶段C (临床心力衰竭阶
段)
患者有器质性心脏病，既往或目前 器质性心脏病患者伴运动耐量下降(呼吸
有心衰的症状和(或)体征
困难、疲乏)和液体潴留
I-IV
阶段D
患者器质性心脏病不断进展，虽经 因心力衰竭反复住院，且不能安全出院
(难治性终末期心 积极的内科治疗，休息时仍有症状， 者；需要长期静脉用药着；等待心脏移
专门针对右心衰 竭发布的共识4
2014年
中国心力衰 竭诊断和治
疗指南
NEW !
2018中国心衰指南
—— 诊断流程图：有利于早期诊断心衰
具有可疑心衰症状和/或体征的患者
病史
• 冠心病/高血压病史 • 心衰高危因素 • 利尿剂使用 • 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难
体格检查
• 肺部啰音 • 双下肢水肿 • 心脏杂音 • 颈静脉充盈 • 心尖搏动侧移或弥散
5. 在医务人员中加强指南的推广及应用。
6. 提高患者及家属的自我管理能力。
目标：
1. 规范心衰的诊治 指南导向的心衰评估和管理（guidelinedirected evaluation and management ,GDEM）
2. 提高心衰的综合防控水平，降低心衰再住院率和死亡率
小结
• 强调心衰要早筛早诊，加强预防 • 在心衰药物治疗方面，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)列为I
30.9%
• 685例在2007年4月~2012年1月之间住院的 射血分数减低的心衰患者(HFrEF患者， LVEF≤45%)；中位随访31月 (范围：8-61月)
• LVEF ≤35%亚组的5年生存率：25% • LVEF 36-45%亚组的5年生存率：46%
• 中国迄今规模最大的癌症生存情况汇总分 析，纳入17项癌症登记研究的数据 (n=5138,852份癌症病例记录)；病例诊断 于2003–2005之间，随访至2010年底
现代观点：“神经内分泌细胞因子的 长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础
NPS
NPRs
NPs
血管舒张 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 抗利尿激素 钠尿排泄/利尿 心肌纤维化 心肌肥大
非活性片段
心衰 症状和进展
SNS
肾上腺素 去甲肾上腺素
RAAS活性 抗利尿激素 心率 心肌收缩力
α1, β1, β2 受体
<40岁
13.26 11.13 39.49 40.79 4.22
0 1.78 2.26
40～49岁 50～59岁 60～69岁 70～79岁
18.17
26.96
39.36
44.28
14.67
21.71
35.08
43.84
36.86
37.54
23.41
12.87
30.25
16.99
8.22
3.85
4.20
中国人口老龄化趋势： • 2013年底，≥65岁人口为1.32亿；2050年，>60岁人口达到1/3
2050年：1/3人口超过60岁
25
20
15
截止2013年底：1.3161亿
≥65岁人口
10
5
≥ 80岁人口 0
2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 -5
5.96
11.21
14.05
0
3.28
5.88
9.06
5.10
5.12
3.31
1.82
4.20
2.84
1.32
0.97
≥80岁
53.33 41.46 2.44 1.74 24.47 38.68 2.09 0.35
中国心衰患者的住院病死率高
全国42家医院10714名住院心衰患者分 析:
• 1980、1990、2000年的
加强心衰综合管理(2/3)
定随访制度
• 各级医院的职责、随访内容、流程、心衰门诊、资料管理制度 • 多学科管理团队(专家、基层医师、护士、营养师、康复师等)
随访频率、方式及内容
• 频率：出院后2周、其后每月1次(根据病情增加) • 方式：门诊、电话、微信、远程监控 • 内容：评估、药物、心理、康复、营养等
20世纪70年代到90年代 血液动力学阶段
• 显示心衰时心脏前后负荷压 力、容量及阻力的变化
• 治疗核心增加为血管扩张剂 及非洋地黄正性肌力药物
20世纪90年代至今 神经内分泌阶段
• 认识到心衰时交感神经和副交感神 经特别是RAS系统的作用
• 认识到心衰的本质是心室重塑、神 经内分泌的过度代偿和持续存在将 成为预后的不利因素
3个时间段的心衰住院患者转归情况
心衰住院病死率逐渐降低 年
份
明显 改善
好转 未愈 恶化 死亡
• 2000年的心衰患者的住 院病死率:
- 6.2% ，平均住院时间是21.8天
198 0
15.5
62.3
6.6
199 0
19.6
63.0
4.5
0.3 15.4 0.4 12.3
- 占心血管疾病住院死亡的 40%
患者教育及注册登记
• 患者及家属教育：相关知识、生活方式、自我管理 • 完成心衰随访数据录入
加强心衰综合管理(3/3)
多学科管理模式
心衰规范化管理心中衰心中的建心立建: 设项目
1. 尽早准确地诊断心衰
19
2. 尽早地给与每个患者恰当的治疗。
3. 制定长期管理方案（随访、监测等）
4. 建立各级医院心衰管理数据库。
心衰- 登高于记总研体究的心：血管死亡率 (2.6%)
200 0
22.2
63.9
7.4
0.3
6.2
• 多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)：患者中位 住院时间为11天，住院死亡率为5.3%
中国HFrEF患者的5年生存率低于多种癌症
HFrEF患者1
5年生存率
癌症患者2
34%
vs
Ⅱa
B
我国心衰诊断与治疗指南演变
慢性收缩性 心力衰竭 治疗建议
我国针对心衰发 布的第一个遵循 循证医学原则的 纲领性指导文件1
2007年
急性心力衰 竭诊断和 治疗指南
填补了我国急性心 衰方面诊治指导规 范的空缺3
2012年
全面和精确地更新了
心衰诊疗的内容，涵
中国心力衰 竭诊断和治
盖了慢性与急性心衰、 HFrEF与HFpEF5
加强心衰综合管理(1/3)
• 药物、非药物 • 合并症 • 运动康复
以指南为导向
多学科团队
心脏专科医生、全科 医生、护士、药师、 康复治疗师、营养师 等
患者为中心
• 稳定期、失代偿、终末期 • 住院前、中、后
• 随访频率、内容流程化
优化管理
患者教育
提高患者的自我管理 能力和药物依从性， 有助于其改善生活方 式(Ⅰ，B)
• 调查显示，我国心衰患病率为0.9%， 预估我国心衰患者450万 2
• 我国人口基数庞大，人口老龄化日趋严 重，综合我国心血管危险因素和心血管
疾病发病、患病不断增加的现状，可以
预见未来一段时间内我国的心衰疾病负
担将会不断加重
发达国家成年人心衰患病率约为1~2% 3
中国的老龄化将可能致心衰患者激增，住院增多
• 多种癌症的5年生存率：乳腺癌(73.1%)， 膀胱癌(67.3%)，前列腺癌(53.8%)，直肠/ 结肠癌(47.2%)，宫颈癌(45.4%)
心力衰竭治疗历史变迁
——从洋地黄到神经内分泌抑制剂
20世纪70年代以前 解剖学阶段
• 认为心衰是心肌收缩力 减弱的结果
• 治疗的核心为洋地黄强 心药及利尿剂
IV
力衰竭)
且需要特殊干预
植者；使用心脏机械辅助装置者
1.3 未来防治策略
未来防控策略
• 加强临床和流行病研究，完善中国特色指南/共识 • 加强心衰认知，重视早期预警 • 深化心衰的基础研究及成果转化 • 重视心衰整体防治，完善三级预防策略，建立综合管理体系 • 加强健康教育，提高对心衰危害的认识
人口增长率(%)
≥ 65岁人口的比例(%)
≥ 80岁人口的比例(%)
不同年龄阶段心衰的病因不同
• 年龄<50岁的心衰患者中，扩张型心肌病和风湿性心脏病更为常见 • 年龄>60岁的心衰患者中，冠心病和高血压性心脏病的比例更高
病因
高血压 冠心病 扩张型心肌病 风湿性瓣膜病 肺心病 老年性瓣膜病 酒精性心肌病 甲亢性心肌病
B
LVEF≤35%的窦性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛
固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍
Ⅱa
B
伊伐布雷定
≥70次/min
窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者
Ⅱa
C
地高辛
应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍 持续有症状的HFrEF患者
血管收缩
RAAS
Ang II
AT1R
血管收缩
血压
交感神经活性
醛固酮
心肌纤维化
心肌肥大
慢性HFrEF患者药物治疗推荐
药物
推荐
利尿剂 ACEI β受体阻滞剂
醛固酮受体拮抗剂
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂 所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状的慢性 HFrEF患者
心电图
异常
是
胸片
肺淤血、肺水肿、心脏扩大
是 利钠肽水平 NTproBNP≥125pg/m l或BNP≥35pg/ml 是
超声心动图
心脏结构和/或功能异常 是
否
否
否 心衰可能性小， 考虑其他疾病
查找病因
分类
HFrEF HFmrEF HFpEF
合并症评估
开始治疗
强调心衰重在预防
心力衰竭的阶段
定义
患病人群
疗指南 2018年
2002年
引入了慢性心衰链式发展的概念 (A、B、C、D四期)，同时补充了 舒张性心衰、慢性心衰急性发作、 难治性终末期心衰、心衰伴随其 他疾病的诊治、心衰的非药物治 疗等内容，完善了我国心衰的流 行病学概况2
慢性心力 衰竭诊断 治疗指南
2010年
右心衰竭 诊断和治 疗中国专 家共识
中国心衰药物治疗现状与未来
1.1 我国心衰流行病学与诊治现状
根据2003年发表数据，中国现有心衰患者450万
青海
北京
吉林
四川
陕西 湖北
山东 上海
福建
广西
2000年：我国心衰患病率0.9%1
• 我国2000年全国心衰患病率调查 ，纳 入10个省市、20个城乡调查点，35-74 岁城乡居民15518例