中国心衰治疗现状与未来心衰指南解读

现代观点：“神经内分泌细胞因子的 长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础
NPS
NPRs
NPs
血管舒张 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 抗利尿激素 钠尿排泄/利尿 心肌纤维化 心肌肥大
非活性片段
心衰 症状和进展
SNS
肾上腺素 去甲肾上腺素
RAAS活性 抗利尿激素 心率 心肌收缩力
α1, β1, β2 受体
20世纪70年代到90年代 血液动力学阶段
• 显示心衰时心脏前后负荷压 力、容量及阻力的变化
• 治疗核心增加为血管扩张剂 及非洋地黄正性肌力药物
20世纪90年代至今 神经内分泌阶段
• 认识到心衰时交感神经和副交感神 经特别是RAS系统的作用
• 认识到心衰的本质是心室重塑、神 经内分泌的过度代偿和持续存在将 成为预后的不利因素
血管收缩
RAAS
Ang II
AT1R
血管收缩
血压
交感神经活性
醛固酮
心肌纤维化
心肌肥大
慢性HFrEF患者药物治疗推荐
药物
推荐
利尿剂 ACEI β受体阻滞剂
醛固酮受体拮抗剂
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂 所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受 LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状的慢性 HFrEF患者
加强心衰综合管理(1/3)
• 药物、非药物 • 合并症 • 运动康复
以指南为导向
多学科团队
心脏专科医生、全科 医生、护士、药师、 康复治疗师、营养师 等
患者为中心
• 稳定期、失代偿、终末期 • 住院前、中、后
• 随访频率、内容流程化
优化管理
患者教育
提高患者的自我管理 能力和药物依从性， 有助于其改善生活方 式(Ⅰ，B)
NYHA心 功能分级
阶段A (前心力衰竭阶段)
患者为心力衰竭的高危险人群，无 高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢
心脏结构或功能异常，无心力衰竭 综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、
的症状和(或)体征
风湿热史，心肌病家族史等
无
阶段B (前临床心力衰竭
阶段)
患者已发展成器质性心脏病，但从 左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状
30.9%
• 685例在2007年4月~2012年1月之间住院的 射血分数减低的心衰患者(HFrEF患者， LVEF≤45%)；中位随访31月 (范围：8-61月)
• LVEF ≤35%亚组的5年生存率：25% • LVEF 36-45%亚组的5年生存率：46%
• 中国迄今规模最大的癌症生存情况汇总分 析，纳入17项癌症登记研究的数据 (n=5138,852份癌症病例记录)；病例诊断 于2003–2005之间，随访至2010年底
类推荐，推荐以ARNI替代 ACEI／ARB，以进一步减少心衰的发病 率及死亡率 • 加强心衰综合管理，建立长期随访制度
谢谢
患者教育及注册登记
• 患者及家属教育：相关知识、生活方式、自我管理 • 完成心衰随访数据录入
加强心衰综合管理(3/3)
多学科管理模式
心衰规范化管理心中衰心中的建心立建: 设项目
1. 尽早准确地诊断心衰
19
2. 尽早地给与每个患者恰当的治疗。
3. 制定长期管理方案（随访、监测等）
4. 建立各级医院心衰管理数据库。
5.96
11.21
14.05
0
3.28
5.88
9.06
5.10
5.12
3.31
1.82
4.20
2.84
1.32
0.97
≥80岁
53.33 41.46 2.44 1.74 24.47 38.68 2.09 0.35
中国心衰患者的住院病死率高
全国42家医院10714名住院心衰患者分 析:
• 1980、1990、2000年的
3个时间段的心衰住院患者转归情况
心衰住院病死率逐渐降低 年
份
明显 改善
好转 未愈 恶化 死亡
• 2000年的心衰患者的住 院病死率:
- 6.2% ，平均住院时间是21.8天
198 0
15.5
62.3
6.6
199 0
19.6
63.0
4.5
0.3 15.4 0.4 12.3
- 占心血管疾病住院死亡的 40%
Ⅱa
B
我国心衰诊断与治疗指南演变
慢性收缩性 心力衰竭 治疗建议
我国针对心衰发 布的第一个遵循 循证医学原则的 纲领性指导文件1
2007年
急性心力衰 竭诊断和 治疗指南
填补了我国急性心 衰方面诊治指导规 范的空缺3
2012年
全面和精确地更新了
心衰诊疗的内容，涵
中国心力衰 竭诊断和治
盖了慢性与急性心衰、 HFrEF与HFpEF5
B
LVEF≤35%的窦性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛
固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍
Ⅱa
B
伊伐布雷定
≥70次/min
窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者
Ⅱa
C
地高辛
应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍 持续有症状的HFrEF患者
<40岁
13.26 11.13 39.49 40.79 4.22
0 1.78 2.26
40～49岁 50～59岁 60～69岁 70～79岁
18.17
26.96
39.36
44.28
14.67
21.71
35.08
43.84
36.86
37.54
23.41
12.87
30.25
16.99
8.22
3.85
4.20
专门针对右心衰 竭发布的共识4
2014年
中国心力衰 竭诊断和治
疗指南
NEW !
2018中国心衰指南
—— 诊断流程图：有利于早期诊断心衰
具有可疑心衰症状和/或体征的患者
病史
• 冠心病/高血压病史 • 心衰高危因素 • 利尿剂使用 • 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难
体格检查
• 肺部啰音 • 双下肢水肿图
异常
是
胸片
肺淤血、肺水肿、心脏扩大
是 利钠肽水平 NTproBNP≥125pg/m l或BNP≥35pg/ml 是
超声心动图
心脏结构和/或功能异常 是
否
否
否 心衰可能性小， 考虑其他疾病
查找病因
分类
HFrEF HFmrEF HFpEF
合并症评估
开始治疗
强调心衰重在预防
心力衰竭的阶段
定义
患病人群
• 多种癌症的5年生存率：乳腺癌(73.1%)， 膀胱癌(67.3%)，前列腺癌(53.8%)，直肠/ 结肠癌(47.2%)，宫颈癌(45.4%)
心力衰竭治疗历史变迁
——从洋地黄到神经内分泌抑制剂
20世纪70年代以前 解剖学阶段
• 认为心衰是心肌收缩力 减弱的结果
• 治疗的核心为洋地黄强 心药及利尿剂
人口增长率(%)
≥ 65岁人口的比例(%)
≥ 80岁人口的比例(%)
不同年龄阶段心衰的病因不同
• 年龄<50岁的心衰患者中，扩张型心肌病和风湿性心脏病更为常见 • 年龄>60岁的心衰患者中，冠心病和高血压性心脏病的比例更高
病因
高血压 冠心病 扩张型心肌病 风湿性瓣膜病 肺心病 老年性瓣膜病 酒精性心肌病 甲亢性心肌病
IV
力衰竭)
且需要特殊干预
植者；使用心脏机械辅助装置者
1.3 未来防治策略
未来防控策略
• 加强临床和流行病研究，完善中国特色指南/共识 • 加强心衰认知，重视早期预警 • 深化心衰的基础研究及成果转化 • 重视心衰整体防治，完善三级预防策略，建立综合管理体系 • 加强健康教育，提高对心衰危害的认识
• 调查显示，我国心衰患病率为0.9%， 预估我国心衰患者450万 2
• 我国人口基数庞大，人口老龄化日趋严 重，综合我国心血管危险因素和心血管
疾病发病、患病不断增加的现状，可以
预见未来一段时间内我国的心衰疾病负
担将会不断加重
发达国家成年人心衰患病率约为1~2% 3
中国的老龄化将可能致心衰患者激增，住院增多
• 治疗的核心以ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮 抗剂为主
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014： 慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的 修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂
中国心衰药物治疗现状与未来
1.1 我国心衰流行病学与诊治现状
根据2003年发表数据，中国现有心衰患者450万
青海
北京
吉林
四川
陕西 湖北
山东 上海
福建
广西
2000年：我国心衰患病率0.9%1
• 我国2000年全国心衰患病率调查 ，纳 入10个省市、20个城乡调查点，35-74 岁城乡居民15518例
急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者
ARB
不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARB
推荐类别 证据水平
Ⅰ
C
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅰ
A
Ⅰ
B
Ⅰ
A
ARNI
对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB， Ⅰ 推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率
加强心衰综合管理(2/3)
定随访制度
• 各级医院的职责、随访内容、流程、心衰门诊、资料管理制度 • 多学科管理团队(专家、基层医师、护士、营养师、康复师等)
随访频率、方式及内容
• 频率：出院后2周、其后每月1次(根据病情增加) • 方式：门诊、电话、微信、远程监控 • 内容：评估、药物、心理、康复、营养等
无心力衰竭症状和(或)体征
的心脏瓣膜病等
I
阶段C (临床心力衰竭阶
段)
患者有器质性心脏病，既往或目前 器质性心脏病患者伴运动耐量下降(呼吸
有心衰的症状和(或)体征
困难、疲乏)和液体潴留
I-IV
阶段D
患者器质性心脏病不断进展，虽经 因心力衰竭反复住院，且不能安全出院
(难治性终末期心 积极的内科治疗，休息时仍有症状， 者；需要长期静脉用药着；等待心脏移
中国人口老龄化趋势： • 2013年底，≥65岁人口为1.32亿；2050年，>60岁人口达到1/3
2050年：1/3人口超过60岁
25
20
15
截止2013年底：1.3161亿
≥65岁人口
10
5
≥ 80岁人口 0
2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 -5
5. 在医务人员中加强指南的推广及应用。
6. 提高患者及家属的自我管理能力。
目标：
1. 规范心衰的诊治 指南导向的心衰评估和管理（guidelinedirected evaluation and management ,GDEM）
2. 提高心衰的综合防控水平，降低心衰再住院率和死亡率
小结
• 强调心衰要早筛早诊，加强预防 • 在心衰药物治疗方面，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)列为I
心衰- 登高于记总研体究的心：血管死亡率 (2.6%)
200 0
22.2
63.9
7.4
0.3
6.2
• 多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究(China-HF)：患者中位 住院时间为11天，住院死亡率为5.3%
中国HFrEF患者的5年生存率低于多种癌症
HFrEF患者1
5年生存率
癌症患者2
34%
vs
疗指南 2018年
2002年
引入了慢性心衰链式发展的概念 (A、B、C、D四期)，同时补充了 舒张性心衰、慢性心衰急性发作、 难治性终末期心衰、心衰伴随其 他疾病的诊治、心衰的非药物治 疗等内容，完善了我国心衰的流 行病学概况2
慢性心力 衰竭诊断 治疗指南
2010年
右心衰竭 诊断和治 疗中国专 家共识