(优选)肌松药合理使用专家共识

特殊人群的肌松药应用
（一）剖宫产孕妇 （二）肝、肾功能衰竭患者 （三）神经肌于水溶性大分子药物，较少透 过胎盘屏障。应选择起效快、时效短的肌 松药，防止产妇反流误吸及对新生儿的影 响。建议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎 儿取出后给予中时效肌松药。
（二）肝、肾功能衰竭患者
肌松药残留阻滞作用防治
（一）肌松药残留阻滞作用
（二）肌松药残留阻滞作用的拮抗
（一）、肌松药残留阻滞作用
1、肌松药残留组织作用的危害 （1）呼吸无力，肺泡有效通气量不足，导 致低氧血症和高碳酸血症；
（2）咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻， 增加反流误吸的风险
(3)咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，引 起术后肺部并发症
3、经Hofmann消除（pH和温度依赖性降解） 的阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少以 来肝、肾功能，在肝、肾功能障碍时最好 选用顺阿曲库铵。但是在肝、肾功能衰竭 存在严重的内环境紊乱会影响Hofmann消 除。
（三）神经肌肉疾病患者
1、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉 无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊 髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性 感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶 解症等患者发生致命性高钾血症，这些患 者禁用琥珀胆碱。
（4）个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和 慢性消耗患者肌松药作用时间延长；
（5）低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调， 延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合 成和释放受损；
（6）同时给予肌松药有些痛作用的药物，使 肌松药阻滞作用时间异常延长；
（7）肝、肾功能受损，使以来肝脏代谢和肾 脏排泄的肌松药阻滞作用延长；
麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥 珀胆碱
维持输注速度
去极化与非去极化肌松药的相互作用
1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作 用的影响
2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱 作用的影响
非去极化肌松药先后使用的相互作用
1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药
2、作用消退中的长时效肌松药对随后给予的 中短时效肌松药作用的影响
手术期间多选用中、短时效肌松药。对于 长时间手术、体外循环心内直视手术已经 术后需要行机械通气的患者可选用长时效 肌松药
整个手术期间没必要保持同等深度的肌松。 术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌 松药，不提倡持续输注肌松药。
通常间隔30min追加中时效肌松药，60min 追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持 剂量一般为初量的1/5～1/3，应以最少量的 肌松药达到临床肌松的要求
1、肝、肾功能障碍时，体内水钠潴留，导 致分布容积增大，较高的γ球蛋白结合了大 量的肌松药,血浆胆碱酯酶活性降低所致突 出间隙乙酰胆碱清除速率下降,表现为肌松 药起效时间延长，初始剂量增加。
2、主要经肝脏生物转化和肾脏排出的维库 溴铵、经胆汁排泄的罗库溴铵、经肾脏排 出的哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢 的琥珀胆碱的清楚半衰期将明显延长，应 延长给药间隔时间。
(4)颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低 氧血症。
2、肌松药残留组织作用的原因 （1）为针对患者病情特点，合理选用和科 学使用肌松药；
（2）给予长时效肌松药或多次应用肌松药， 术后肌松药组织作用仍存在；
（3）肌松药肌松作用开始消退，肌力开始恢 复时还有75%左右烟碱样乙酰胆碱受体被 肌松药分子占据，并存其他影响因素时， 出现肌松组织作用。
（优选）肌松药合理使用专家 共识
肌松药的合理选择
1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气 管插管的时间，维护气道通畅、防止反流 误吸是麻醉重要的安全因素。
2、起效最快的是琥珀胆碱，在非去极化肌松 药中是罗库溴铵。
3、常用的非去极化肌松药置入喉罩的剂量为 1～2倍ED95 ED95，气管插管的剂量为2～3 倍ED95.
常用药物的ED95
常用肌松药剂量和时效
影响的ED95因素
1、年龄 不同年龄肌松药的ED95有差别，老年患
者非去极化肌松药的ED95比青壮年患者低。 2、性别
非去极化肌松药的ED95女性比男性低。
3、血浆蛋白
各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比 率不同。
维持期的肌松药
根据肌松药特性、患者病理生理特点、药 物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要 求，个体化用药
以上表现说明不存在肌松药残留阻滞作用
4、肌松药残留阻滞作用的预防
（1）根据患者状态和手术需要，合理选择 和使用肌松药
（2）改善患者全身情况，维持电解质正常 和酸碱平衡；
（3）拮抗肌松药的残留阻滞作用。术毕无明 确指征显示肌松药阻滞作用已经完全消退， 应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。
（4）拔除气管内导管后，应在手术室或恢复 室严密观测患者神志、保护性反射状态、 呼吸道通畅度及氧合状态，至少30min，确 保患者安全
（8）神经肌肉疾病
3、肌松药残留阻滞作用的评估
（1）肌松检测仪：观测刺激尺神经时拇内 收肌的颤搐反应，如TOF<0.9提示存在肌松 药残留阻滞作用;
(2)临床体征： ①清醒、呛咳和吞咽反射恢复； ②头能持续抬离枕头5s以上; ③呼吸平稳、呼吸频率10～20bpm，最大吸
气压≤50cmH2O; ④PetCO2和PaCO2 ≤45mmHg
其他药物和不同病生状态对肌松药 作用的影响
1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态
2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生 理状态
总之，为减少肌松药联合应用出现的复杂 相互作用，除麻醉诱导外，提倡根据手术 需要，恰当的确定剂量和给药时间，始终 使用单一的非去极化肌松药；在合并使用 多种影响肌松药作用的药物和合并某些病 理生理情况时，宜在检测肌松药效应指导 下给予肌松药。
2、重症肌无力患者对非去极化肌松药十分 敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用 药剂量应减少至正常人的1/10～1/2.术后确 定无肌松药残留作用，通气功能适当后方 可停止辅助通气，拔出气管内导管。
3、强制性肌营养不良患者对非去极化肌松 药表现敏感，其他类型肌强直患者则表现 耐药。一般认为可用中、短时效非去极化 肌松药，但应在肌松药效应严密监测下给 予肌松药。