新版日本胃癌规约和指南的解读

有长期生存病例，推荐D2(+No.13)
日本通过RCT（JCGO9501）已经否定了预防性No16淋巴结清扫的意义。在No16淋巴结转移，没有其它非治愈因素存 在情况下，可以进行D2+No16淋巴结清扫，有达到R0手术可能性。 对No16淋巴结转移阳性，PET－CT除外其它脏器转移。新辅助化疗后，进行D2+No16淋巴结清扫
FDG
腹腔冲洗细胞学诊断（CY*）（ TNM记录中cy+） CYX：没有进行腹腔冲洗细胞学 诊断 CY0：腹腔冲洗细胞学诊断没有 癌细胞 CY1：腹腔冲洗细胞学诊断有癌 细胞 *CY1为M1，残留度为R1(cy+)。
TNM分期（Stage）
N0
N1
N2
N3
无论T/N，M1
T1a(M),T1b(SM)
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新版日本胃癌规约和指南的解读
Contents
1 2 3
规约和指南分工
规约——记载
指南－规范治疗
4
疑点和盲点
规约和指南
规约：记载：胃癌进展度（原发灶 转移 进
百度文库
展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，
化疗效果等） 指南：处理原则 （ 方法选择，术前、手术、 术后）
临床分类 Clinical classification
（出血 、狭窄）
姑息性胃切除 胃空肠吻合
不能切除：
肝转移、腹膜播散 没有：
旷置病灶的胃空肠吻合
狭窄、出血、疼痛
减量、延长生存时间 （没有循证医学证据）
15年的结论
全胃切除+D2淋巴结清扫
D0：不到D1范围的清扫
D1：No.1～7
D1+：D1+No.8a，9，11p D2：D1+No.8a，9，10， 11p，11d，12a 胃癌侵犯食管，D1追加
肉眼分类
粘膜面观察
浅表型 0-Ⅰ型 0-Ⅱ型 0-Ⅱa型 0-Ⅱb型 0-Ⅱc型 0-Ⅲ型
Borrmann分型 Text Text Text
1型 2型 3型 4型 5型
与浸润深度未必一致
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浸润深度（T分类）
M（T1a） 粘膜层（包括粘膜肌层） SM1（T1b1) SM 粘膜肌层0.5mm SM2(T1b2) 粘膜下层 MP(T2) （固有）肌层 SS(T3) SE(T4a) 浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面） SI(T4b)
内窥镜检查 X线检查 增强CT（女性“盆腔CT） PET-CT
胃癌浸润深度（T1-T4）
部位 扩散 组织学类型（分化 未分化） 淋巴结转移 远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等）
早期胃癌T1（M、SM）
进展期胃癌（T2-T4)
远隔脏器转移
N0
N1-N3
T2-T3 N0-N2
T4 N0-N1
T4 N2-N3
M
病理分类 Pathological classification
查体所见
*放疗病理[y]
X线、内窥镜诊断，影像学诊 内窥镜切除 断 手术切除的标本病理学诊断 腹腔镜探查，手术所见（开 腹腔冲洗液细胞学 腹，腹腔镜下） 活检，细胞学诊断，生化检 查，生物学检查 其他（遗传学检查等）
临床决策
预后评估 后续治疗
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【解析】 根据笔者多年临床、病理学研究与观察［5］，胃 癌淋巴结转移可 分为大结节（融合）型与小结节（孤立） 型。大结节型淋巴结明显肿大，常 达小指头甚或鸽蛋大 小，转移程度轻（转移阳性个数少，转移比例低， N3 转移 少），癌肿大体型限局型多，组织学生长方式膨胀型（团块+ 巢状） 多，清扫后预后较好；小结节型常如米粒大小，散在， 影像学不易显示，生 物学特性与大结节型几乎相反，不易彻底清扫，病人预后不佳。该《指南》 所言影像学显示No.16 淋巴结肿大者当属大结节型，此型病理生物学特性 较好， 正是本手术适应证的病理生物学基础，成为可能治愈的重 要原因之 一。此外，在No.16淋巴结分布的4个小分区，不 同转移类型中筛选出a2 、 b1两个分区中的肿大型淋巴结成 为适应证，可谓具有“淘金”意义，确 是胃癌外科治疗中一 大进步。
肿瘤术前治疗后的评价
Yc(术前治疗后的临床分类)和
Yp(术前治疗后切除标本病理分类)。
判断：增值的肿瘤细胞 除外：退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留） 例如：大的3型肿瘤，CT检查可以诊断有转移淋巴结（cT3N1M0）, 进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失， CＴ检查淋巴结也消失（ycT0N0M0）。 实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存， ２个转移淋巴结，其他５个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿 （ypT2N1M0）。
淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结
No.13 No.16
M1
No.19,20, No.110,111 侵犯食管
N0.1-N0.12 N0.14V
空肠系膜淋巴结 残胃癌
淋巴结转移的N分类
Nx N1 N2 N3a N3b
不明 1～ 2
Concept
3～ 6 7～15
16个以上
1.推荐病理学检查16个以上淋巴结，不够数量＝N（+） 2.即使N0.13和No.16淋巴结转移，不能计数到N分类，作为M1 3.病理学检查在胃壁外脂肪中发现癌灶，可以算作淋巴结计数 4.术前放化疗可不进行淋巴结计数、分类，CN（+）
手术质量
清扫范围
No.16a2，SMA根部
左肾动脉周围 淋巴结
腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？
The median operation time was 63 minutes longer and the median blood loss was 230 ml greater in the group assigned to D2 lymphadenectomy plus PAND.
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1.网膜囊外剥离
浆膜浸润阳性的胃癌，小规模的RCT研究证明可改善预后
外科手术质量控制
胃癌D2手术淋巴结清扫注意几个问题
淋巴结清扫几个盲点
胰腺上缘入路 No .8a与胰腺上缘
No.8a前上缘 肝胰皱襞
门静脉交角 肝固有动脉
No.11p,No.9 双三角
SM
N1-N2
直径小于 2cm 分化型 隆起 ＥＳＤ
D2 缩小手术
N3
新辅助 扩大或姑 息 D2
扩大根治手 术 （联合脏器 切除）
新辅助化疗 对症 减量 扩大根治
胃癌根治手术原则
缩小手术
扩大手术
ESD
D1 D1+
胃癌D2手术
(标准手术）
联合脏器切除
D2以上淋巴结清扫
胃癌非根治手术
Palliative surgery Reduction surgery
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术 后标本评估
评价
部位、大小、浆膜受累、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数≥15
远端胃切除标本
病理学淋巴结分组
No.6
No.4Sb
No.4d
No.4d
No.4d
No.5
No.1
No.3a
No.3a No.3b
No.11p
No.8 No.7
No.8
No.11p
对腹主动脉周围淋巴结清扫预 防性清扫无临床意义
对腹主动脉周围淋巴结清扫治 疗性清扫有待循证医学提高高 级别证据
【问】诊断为胃癌腹主动脉旁淋巴结转移，不是胃切除术的适应证吗？ 【答】少数局限在No.16a2、 b1淋巴结肿大，无其他非治 愈因素，可行 包括外科扩大清扫术的综合治疗。 腹主动脉旁淋巴结转移为M1，属远隔转 移，该《指南》 日常诊疗规范规定为非根治手术适应证。2008年Sasako 等［3］报告JCOG9501研究结果，对T2b、 T3或T4胃癌行D2清 扫术 与D2+No.16淋巴结清扫术比较，术后5年存活率前、 后组分别为69.2% 与70.2%，术后并发症发生率为20.9%与 28.1%，否定了预防性 No.16淋巴结清扫术的临床价值。然 而，日本一些医院仍继续施行此扩大 清扫术，10%~20%的 No.16淋巴结转移病例获得了治愈。近年，其他 国家也有同 样报告。发现影像学所见限局在No.16a2、 b1淋巴结肿大 者 ，不能完全否定施行胃切除+No.16a2、 b1清扫术的意义。 之后，进一 步研究影像学诊断腹主动脉旁淋巴结转移 （+）的高度淋巴结转移病例，腹 腔镜检查无腹膜转移者，术 前行S-1+顺铂化疗两个疗程，然后行扩大清扫 +胃切除Ⅱ 期临床试验，结果获得5年存活率53%［4］。所以，本手术成 为扩大清扫术技术熟练医院积极选择的术式。此外，因 No.16淋巴结转移 （+）为非治愈因素行化疗者5年存活率为 10%。这些报告中也包含着化 疗有效后施行胃切除术者， 反映了综合治疗的效果。
几点说明
注 1）由于溃疡疤痕，即使胃壁各层不存在，以癌细胞浸润的最深
层次表示深达度。 注 2）即使癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶 可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在的最深部位 层次为深达度。
注 3）浆膜浸润波及胃邻接的大网膜，小网膜情况下，不作为T4b，
浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为T4b。
手术和内窥镜切除后评价
1)手术切除标本的断端 （1）近侧断端（PM: proximal margiN） PMX：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚 PM0：近侧断端未见癌细胞浸润 PM1：近侧断端可见癌细胞浸润 （2）远侧断端（DM: distal margin） 2）粘膜切除标本的切除断端 （1）粘膜切除标本的水平断端（HM:horizontal margin） （2）粘膜切除标本的垂直断端（VM:vertcal margin）
近端胃切除术+D1+淋巴结清扫
D0：不到D1范围的清扫 D1：No.1，2，3a，4sa，4sb
，7
D1+：D1+No.8a，9,11p 不过，胃癌侵犯食管，D1基 础上，追加清扫No.110*。
No 6淋巴结转移阳性，No 14v淋巴结清扫
D2(+No.14V)
15a
15v
14V
胃癌侵犯十二指肠，清扫后No.13阳性淋巴结
No.7
胃癌治疗指南的目的和对象
1
2
3
4
5
医患之间互相 理解和沟通
正确的选择胃 谋求胃癌治疗 的安全性和提 癌治疗方案 高胃癌治疗效 果
减少各个医疗 杜绝无效治 单位间胃癌治 疗和过度治 疗方案的差别 疗，减少人 力和经济负 担
http://www.jgca.jp/gakkai/foreigner.html 日本胃癌学会
No110*，D2追加清扫No.19
，20，110*，111.
全胃切除，D2包括清扫 No.11d和No.10淋巴结
No.11d No.10
远端胃切除+D2淋巴结清扫
D1：No.1，3，4sb，4d
，5，6，7 D1+：D1+No.8a，9 D2：D1+No.8a，9，10， 11p， 12a
胃癌远端胃切除+D2手术完成图
T2(MP) T3(SS) T4a(SE) T4b(SL) 无论T/N，M1
ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB
ⅠB ⅡA ⅡB ⅢA ⅡA ⅡB ⅢA ⅢB ⅡB ⅢA ⅢB ⅢC ⅢB ⅢB ⅢC ⅢC Ⅳ
*在第7版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，浸润食管的腺癌为食 管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction。 * TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度做为组织型分型标准 *TNM组织分化程度分类（Histopathological grading） Gx:不能确定分化程度（Grade） G1: well differentiated G2: moderately differentiated G3: poorly differentiated G4: un differentiated *TNM分类中,多发（multiple）用（m）或者（个数）表示。例如T2（m）,T1（3） 等。 *TNM分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4B。 *根据TNM分类，转移灶在2mm以下为微转移，可以追加记载PN1（mi）。应用免 疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者0.2mm以下 的小簇，为游离肿瘤细胞（ isolated tumor cells,ITC）,仅在这种情况，作为PN0，记载为PN0（i+），有时，即 使通过H-E检查也可以识别ITC。 *TNM分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结，确定、 检查时，记载为PN0（sn）或者PN1（sn）。