慢性心衰的治疗PPT课件
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
16
心力衰竭的病理生理机制
心衰从适应发展到适应不良——进行性恶化 心脏组织自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗
竭使心肌细胞数目减少，细胞组成发生改变， 到心肌细胞寿命缩短 血流动力学异常仅仅是心力衰竭的结果，纠正 血流动力学异常并不能改变心衰的预后
17
神经激素紊乱学说认为，心衰时、动脉与心肺 压力感受器钝化，抑制性传入冲动明显减弱， 中枢兴奋——交感神经兴奋，儿茶酚胺（NA 等）释放增加，——以上过程——心衰。以上 学说将为治疗开拓新途径，治疗措施相应有所 改变
18
鉴于以上新的认识，现代心力衰竭的治疗，不 应仅仅着眼于改善心脏泵血功能，还应兼顾神 经内分泌的激活，心肌能量改善，抑制心室重 塑等
19
目前治疗心力衰竭常用的药物有
15
另有研究发现：心衰时，AngⅡ增多，能增加 心脏后负荷并促使心肌原癌基因(c-fos)、生长 因子(ECF,FCF)表达增强，又可导致醛固酮升高 血容量增加，去甲肾素等递质激素增多，使心 脏长期处于压力与容量超负荷状态，心肌纤维 过度伸展，拉长，这又会启动生长因子、原癌 基因表达，产生所谓生物性级联反应，——心 肌肥厚，重构（重塑）
最初，心肌受到损害后，循环内分泌被很快激 活（SNS，RAS，加压素和心房肽）
但当损伤恢复，心血管系统取得代偿以后，这 时进入心肌适应性或代偿性阶段，血循环内分 泌恢复正常，或仅有轻度升高
随着心衰的发展，进入适应不良或失代偿性阶 段后，循环内分泌又重新激活
11
在心肌代偿到失代偿这一阶段，许多亚临床的病理生 理过程（包括心血管重塑[重构]）正在进行，这中间心 脏组织的自分泌和旁分泌则起重要作用。动物实验中 发现，将冠脉结扎，造成实验性心力衰竭的过程中， 在心衰的代偿期，血液循环中的血管紧张素转换酶 （ACE）活性正常，而心室中ACE的活性却比对照组 动物高出2~3倍，并与心室扩大程度正相关，而血清 ACE和非心脏组织的ACE活性和心室大小却不相关， 因而，现在许多资料认为，心肌和微血管内局部自分 泌和旁分泌对心衰的产生比循环内分泌更为重要。由 于心脏组织的自分泌、旁分泌持续激活最终会损伤心 肌，进入失代偿阶段，发生严重心力衰竭，而此时循 环内分泌又重新激活，形成恶性循环
9
血循环内分泌和心脏组织自分泌、旁 分泌激活
许多实验与临床研究的结果发现，心力衰竭时 交感神经系统（SNS），肾素一血管紧张素系 统（RAS），加压素等循环内分泌会激活，儿 茶酚胺、血管紧张素等会直接损害心肌，使心 力衰竭进一步恶化。这时内源性心房肽虽有激 活，但不足以抵消SNS和RAS的作用
10
4
目前，国内外许多学者在以往观察及近年来临 床药理学研究、治疗研究的基础上相继提出心 力衰竭的神经激素紊乱学说，在治疗方案上以 阻止神经激素的过度激活与延长生存率为最终 目标
5
心力衰竭的病理较复杂，由于细胞和分子心脏 病学的发展，研究和认识正在不断深入，了解 心力衰竭的病理生理改变，有助于医师采用合 理的治疗措施。
13
心室重塑（重构）
开始的心肌损伤，使心肌肥厚，继以心室腔扩 大，这即心室重塑。其涉及心脏所有成分：心 肌细胞肥厚，细胞外基质一胶原网的量和组成 的变化，微血管密度增加
14
β受体被激活，使细胞内cAMP增加，通过蛋 白激酶A，亦可激活转录因子蛋白磷酸化心肌 肥厚的过程
在初始的心肌损伤作用下，胶原酶被激活，使 胶原网支架遭到破坏，导致成纤维细胞合成新 的胶原以加强支架
✓ 血流动力学异常 ✓ 血循环内分泌和心脏组织自分泌、旁分泌激活 ✓ 心室重塑（重构）
6
血流动力学异常
是心衰病人产生临床“充血”症状的病理生理 基础。左室功能障碍引起心输出量（CO）降 低和左室舒张末期压（LVEDP）增高，前者可 使组织器官血液灌注不足，后者可引起肺微血 管楔嵌压（PCWP）的升高当PCWP>2.4Kpa (18mmHg)时，即出现肺循环瘀血症；当右心 室舒张末期压和右房压升高，致中心静脉压 >1.6Kpa (12mmHg) 况下，具有缩血管作用、正性肌力作用的自分 泌和旁分泌（如内皮素，AⅡ）和具有扩血管作用、负 性肌力作用的自分泌和旁分泌（如内皮舒张因子、 PGI2）在心血管系统内是处于平衡状态的，事实上， 大多数缩血管剂同时具有正性肌力和促生长作用，而 多数扩血管剂同时具有负性肌力、抑制生长作用，这 些具有相反作用的内分泌一旦失衡时，如心力衰竭时， RAS，SNS激活，短期作用表现为血管收缩和心肌收 缩加强；长期激活则可致心脏结构改变—— 心肌肥 厚——心室扩大——心肌衰竭
慢性心衰的治疗
全军心血管病研究所
西京医院心血管外科中心
1
心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种病因心 脏病的严重阶段
一般人群中发病率为 1%-2％，并随年龄增加 发生率提高，在大于75岁人群中可达10％
心力衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年 的死亡率可达50％，约 l／3的患者死于合并 情况引起的心力衰竭恶化
2
心力衰竭的治疗的几个阶段
上世纪50年代左右，人们对心衰的认识停留在 心脏与肾脏病变上，因而治疗措施以强心、利 尿为主。
3
70年代前后，国内外学者认为心衰患者有心脏 功能不全，同时外周循环功能障碍，治疗策略 大多以正性肌力药（强心苷类与非苷类）和血 管扩张药（扩小动脉、小静脉等）来纠正血流 动力学紊乱，经临床研究发现，经过治疗的患 者在短期内血流动力学指标会改善，但长期随 访观察，这些病人的长期预后及死亡率未见改 善，反而恶化，所以认为心衰病人之血流动力 学变化并非为决定其病程的主要因素
7
由于心输出量的减少，激活各种神经内分泌的 调节机制，如儿茶酚胺类及肾素分泌增多，血 管紧张素Ⅱ增多，使外周循环阻力增加，外周 血液重新分配，肾脏和骨骼肌血流减少，导致 终末器官（end organ）异常
8
心力衰竭时血液动力学特点是：中心泵功能减 退（CO下降，LVEDP升高），外周循环阻力 增加和终末器官异常，以及肺循环和体循环瘀 血，血流动力学异常是心力衰竭的结果
心力衰竭的病理生理机制
心衰从适应发展到适应不良——进行性恶化 心脏组织自分泌、旁分泌的激活，心肌能量耗
竭使心肌细胞数目减少，细胞组成发生改变， 到心肌细胞寿命缩短 血流动力学异常仅仅是心力衰竭的结果，纠正 血流动力学异常并不能改变心衰的预后
17
神经激素紊乱学说认为，心衰时、动脉与心肺 压力感受器钝化，抑制性传入冲动明显减弱， 中枢兴奋——交感神经兴奋，儿茶酚胺（NA 等）释放增加，——以上过程——心衰。以上 学说将为治疗开拓新途径，治疗措施相应有所 改变
18
鉴于以上新的认识，现代心力衰竭的治疗，不 应仅仅着眼于改善心脏泵血功能，还应兼顾神 经内分泌的激活，心肌能量改善，抑制心室重 塑等
19
目前治疗心力衰竭常用的药物有
15
另有研究发现：心衰时，AngⅡ增多，能增加 心脏后负荷并促使心肌原癌基因(c-fos)、生长 因子(ECF,FCF)表达增强，又可导致醛固酮升高 血容量增加，去甲肾素等递质激素增多，使心 脏长期处于压力与容量超负荷状态，心肌纤维 过度伸展，拉长，这又会启动生长因子、原癌 基因表达，产生所谓生物性级联反应，——心 肌肥厚，重构（重塑）
最初，心肌受到损害后，循环内分泌被很快激 活（SNS，RAS，加压素和心房肽）
但当损伤恢复，心血管系统取得代偿以后，这 时进入心肌适应性或代偿性阶段，血循环内分 泌恢复正常，或仅有轻度升高
随着心衰的发展，进入适应不良或失代偿性阶 段后，循环内分泌又重新激活
11
在心肌代偿到失代偿这一阶段，许多亚临床的病理生 理过程（包括心血管重塑[重构]）正在进行，这中间心 脏组织的自分泌和旁分泌则起重要作用。动物实验中 发现，将冠脉结扎，造成实验性心力衰竭的过程中， 在心衰的代偿期，血液循环中的血管紧张素转换酶 （ACE）活性正常，而心室中ACE的活性却比对照组 动物高出2~3倍，并与心室扩大程度正相关，而血清 ACE和非心脏组织的ACE活性和心室大小却不相关， 因而，现在许多资料认为，心肌和微血管内局部自分 泌和旁分泌对心衰的产生比循环内分泌更为重要。由 于心脏组织的自分泌、旁分泌持续激活最终会损伤心 肌，进入失代偿阶段，发生严重心力衰竭，而此时循 环内分泌又重新激活，形成恶性循环
9
血循环内分泌和心脏组织自分泌、旁 分泌激活
许多实验与临床研究的结果发现，心力衰竭时 交感神经系统（SNS），肾素一血管紧张素系 统（RAS），加压素等循环内分泌会激活，儿 茶酚胺、血管紧张素等会直接损害心肌，使心 力衰竭进一步恶化。这时内源性心房肽虽有激 活，但不足以抵消SNS和RAS的作用
10
4
目前，国内外许多学者在以往观察及近年来临 床药理学研究、治疗研究的基础上相继提出心 力衰竭的神经激素紊乱学说，在治疗方案上以 阻止神经激素的过度激活与延长生存率为最终 目标
5
心力衰竭的病理较复杂，由于细胞和分子心脏 病学的发展，研究和认识正在不断深入，了解 心力衰竭的病理生理改变，有助于医师采用合 理的治疗措施。
13
心室重塑（重构）
开始的心肌损伤，使心肌肥厚，继以心室腔扩 大，这即心室重塑。其涉及心脏所有成分：心 肌细胞肥厚，细胞外基质一胶原网的量和组成 的变化，微血管密度增加
14
β受体被激活，使细胞内cAMP增加，通过蛋 白激酶A，亦可激活转录因子蛋白磷酸化心肌 肥厚的过程
在初始的心肌损伤作用下，胶原酶被激活，使 胶原网支架遭到破坏，导致成纤维细胞合成新 的胶原以加强支架
✓ 血流动力学异常 ✓ 血循环内分泌和心脏组织自分泌、旁分泌激活 ✓ 心室重塑（重构）
6
血流动力学异常
是心衰病人产生临床“充血”症状的病理生理 基础。左室功能障碍引起心输出量（CO）降 低和左室舒张末期压（LVEDP）增高，前者可 使组织器官血液灌注不足，后者可引起肺微血 管楔嵌压（PCWP）的升高当PCWP>2.4Kpa (18mmHg)时，即出现肺循环瘀血症；当右心 室舒张末期压和右房压升高，致中心静脉压 >1.6Kpa (12mmHg) 况下，具有缩血管作用、正性肌力作用的自分 泌和旁分泌（如内皮素，AⅡ）和具有扩血管作用、负 性肌力作用的自分泌和旁分泌（如内皮舒张因子、 PGI2）在心血管系统内是处于平衡状态的，事实上， 大多数缩血管剂同时具有正性肌力和促生长作用，而 多数扩血管剂同时具有负性肌力、抑制生长作用，这 些具有相反作用的内分泌一旦失衡时，如心力衰竭时， RAS，SNS激活，短期作用表现为血管收缩和心肌收 缩加强；长期激活则可致心脏结构改变—— 心肌肥 厚——心室扩大——心肌衰竭
慢性心衰的治疗
全军心血管病研究所
西京医院心血管外科中心
1
心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种病因心 脏病的严重阶段
一般人群中发病率为 1%-2％，并随年龄增加 发生率提高，在大于75岁人群中可达10％
心力衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年 的死亡率可达50％，约 l／3的患者死于合并 情况引起的心力衰竭恶化
2
心力衰竭的治疗的几个阶段
上世纪50年代左右，人们对心衰的认识停留在 心脏与肾脏病变上，因而治疗措施以强心、利 尿为主。
3
70年代前后，国内外学者认为心衰患者有心脏 功能不全，同时外周循环功能障碍，治疗策略 大多以正性肌力药（强心苷类与非苷类）和血 管扩张药（扩小动脉、小静脉等）来纠正血流 动力学紊乱，经临床研究发现，经过治疗的患 者在短期内血流动力学指标会改善，但长期随 访观察，这些病人的长期预后及死亡率未见改 善，反而恶化，所以认为心衰病人之血流动力 学变化并非为决定其病程的主要因素
7
由于心输出量的减少，激活各种神经内分泌的 调节机制，如儿茶酚胺类及肾素分泌增多，血 管紧张素Ⅱ增多，使外周循环阻力增加，外周 血液重新分配，肾脏和骨骼肌血流减少，导致 终末器官（end organ）异常
8
心力衰竭时血液动力学特点是：中心泵功能减 退（CO下降，LVEDP升高），外周循环阻力 增加和终末器官异常，以及肺循环和体循环瘀 血，血流动力学异常是心力衰竭的结果