坐骨神经阻滞

四、超声引导下的坐骨神经阻滞
适应症：足与踝关节的手术；膝关节术后镇痛
探头位置： 前路法：横向放置在大腿近端内侧 经臀肌入路：探头放置在臀后，坐骨结节与 股骨大转子之间
目标：局麻药在坐骨神经附近扩散 局麻药：15~20ml
前路法
超声下的解剖 坐骨神经在图像上大体在小转子水平。 将凸阵探头置于该水平的大腿前内侧。 浅表的缝匠肌下面是股动脉，股动脉 内侧深部是股深动脉。两者都可以在 彩色超声多普勒帮助下识别。股中间 肌下方的股骨为一边缘高回声伴声影 的结构，易于识别。股骨的内侧是大 收肌，二者被股后肌群筋膜分开。坐 骨神经在股中间肌肉和大收肌的间隙 间表现为高回声、略扁椭圆形结构。 坐骨神经常可见于6~8cm深处。
坐骨神经从梨状肌下的坐骨大孔穿 出骨盆，并在股骨大转子和坐骨结节间 下行，沿髋关节外旋肌群表面行走。
二、经臀肌入路
适应症：膝部、胫骨、踝关节和足部的 外科手术
器材：铺巾、注射器、刺激针、神经刺激仪、 手套、记号笔
患者体位:患者处于稍向前倾斜的半侧卧位。阻滞侧足置于另一 腿上，以便于观察引出的足或足趾运动反应。 标志:大转子 、髂后上棘。 进针点：标志1和2中点远侧4cm 处
坐骨神经阻滞
目录
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一.解剖学 二.经臀肌入路 三.前路坐骨神经阻滞 四.超声引导下的坐骨神经阻滞
一、解剖概述
坐骨神经由L4~S3神经根组成。这 些神经根在骶骨前表面外侧形成骶丛， 并在梨状肌前方汇合形成坐骨神经。是 人体最粗大的外周神经。
在大腿后方的行走大致呈一条直线， 从腘窝顶点到坐骨结节和大转子顶点连 线的中点。坐骨神经同时也发出许多关 节支和肌支。
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此时，减弱刺激电流的强度，直到在0.2~0.5mA时仍可看到或触 及运动反应。通常进针深度为5~8cm。回抽无血后，缓慢注入
15~20ml局麻药。如有阻力，退针1mm再次注射
以小于0.5mA的电流强度刺激神经时 并不总能引出运动反应。通常在 老年患 者、或有长期糖尿病病史、周围神经病变 、败血症或严重周围血管疾病的患者中较 难引出。此时，在1.0mA的电流强度刺激 下，如果可以引出远端肢体特定且明确的 运动反应，也是被认可的
经臀肌入路和臀下肌入路
超声下的解剖 经臀肌水平显示的是坐骨神经的短轴，位 于坐骨结节和股骨大转子两个高回声的骨 性突出之间。臀大肌是连接两个骨性结构 的最表浅的肌层，一般有几厘米厚。坐骨 神经就在臀大肌的深面，股方肌的表面。 相比于大转子(外侧)，它通常更靠近坐骨结 节(内侧)。在大腿的该位置处，可见坐骨神 经是一个椭圆形或者接近三角形的高回声 结构。而臀下水平，坐骨神经在股头肌长 头的深面、大收肌的后面。
操作技术
患者处于合适体位，皮肤消毒，探 头放置在显示坐骨神经的位置。如 果坐骨神经不能立即显示，向近端 或者远端滑动或倾斜探头有助于增 加对比度将坐骨神经从背景肌肉中 突显出来。此外，若条件允许可嘱 患者背屈和/或跖屈踝关节，可使 坐骨神经在肌肉平面内旋出或旋进， 以便于辨认。一旦确认坐骨神经， 即从大腿内侧平面内或平面外朝向 坐骨神经进针(实践中多使用平面 外技术)。
1.单次注射坐骨神经操作过程
1
皮肤消毒，用局麻药进行皮下浸润
手指用力压住臀部以减少皮肤到神经的距离。同时，绷紧示指和
2
中指之间的皮肤，手指在整个过程中不可移动
垂直皮肤进针，神经刺激仪电流强度为1.5mA，缓慢进针，首先看到
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臀肌抽动，提示针尖位置浅，一旦臀肌抽动消失，即刻引起较强的坐
骨神经刺激反应。(腘绳盆，并发出许多关节（髋、膝关节） 支和肌支。一旦神经走行至大腿上部 时，坐骨神经在小转子后方下行，并 走行于股骨后方，完全被股骨遮盖。
所以通过前路唯一可以被阻 滞的坐骨神经部分是从股骨小转子略 上方到其下方的一小段。
前路操作技术
⑴器材 无菌巾和纱布包 一个有局麻药的20ml注射器 一个3~5ml的注射器，25G针及
器材 所需器材如下
凸阵探头(相控阵)超声仪(2~8MHz)， 无菌袖套、凝胶
标准神经阻滞托盘(在器材部分介绍) 一支装有局麻药的20m1注射器 一根100mm,21~22号短斜面绝缘刺
激针
周围神经刺激仪 无菌手套
标志和患者体位
前路法坐骨神经阻滞在患者仰卧位下
完成。髋关节外展以便放置超声探头 和进针。
• 半侧卧位，骨盆略向前倾斜，找到大转子，髂后上棘 • 进针点在标志1和2中点尾侧4cm处
三、前路
1、 前路坐骨神经阻滞是 一种先进的神经阻滞技术。它 适用于膝以下的外科手术，尤 其是踝关节和足部。由于小腿 内侧皮肤受隐神经支配，因此， 它可以完全阻滞膝以下除外小 腿内侧的其他所有区域。
当联合阻滞坐骨神经与 股神经时，可以达到整个下肢 完全阻滞。但是，与后路相比， 并不实用。仅对不能侧卧的患 者使用前路阻滞法。
不推荐在坐骨神经阻滞时使 用肾上腺素，因为神经牵拉、 受压以及长时间阻滞等因素的 联合作用可能会导致坐骨神经 缺血。
提示
2.连续坐骨神经阻滞
第三步 第二步
•术中维持5~10ml/h •患者自控镇痛5~10ml/h
• 退针至皮肤，检查是否入血管 • 固定包扎贴标识
第一步
• 调整电流强度，观察臀肌抽动 • 导管置入超出针尖3~5cm
谢谢
局麻药，用于皮下浸润 一个1.5cm的22G的短斜面绝缘
刺激针 周围神经刺激仪 无菌手套，记号笔
⑵标志和体位 患者取仰卧位，双下肢完全伸展。 （臀下垫一枕头，更好的暴露腹股沟） 1.腹股沟韧带 2.股动脉搏动点 3.通过股动脉搏动点垂直于腹股沟向 尾侧画一直线，该直线上距离腹股沟 韧带4~5cm处标记为进针点。
标志和患者体位
只要患者的体位方便探头放置和进针就 是合适的。不管是经臀肌入路法或臀下 入路法，常常将患者摆放于侧卧和俯卧 之间的体位。嘱患者屈髋、屈膝。
操作技术 皮肤消毒，探头放置在能显示坐骨神经 的位置。如果神经不能立即显现，可向 近端或远端倾斜探头以帮助提高对比度， 使神经从背景的肌肉中“突出”。神经 在推注局麻药之后常常能更好地显示。 当针尖位置毗邻坐骨神经时，回抽无血 后推注1~2ml局麻药，调整合适的注射 点。注射局麻药后常将坐骨神经从针的 附近推开，因此需要朝向神经再进针 1~2mm,以确保局麻药适当的扩散。
⑶操作技术 局部消毒后，进针点皮下浸
润麻醉，站在患者阻滞侧，便于 观察患者和神经刺激运动反应的 位置。
定位手指用力压在股四头肌 上，垂直进针，电流强度设置 1.5mA。进针10~12cm时可观察到 足或足趾的抽动，回抽无血，注 入局麻药15~20ml局麻药。如遇 阻力应退针并冲洗。
提示 进针过程中常会引起股四 头肌局部抽动，此时应继 续进针