乳腺癌临床实践指南

前 言
在孙燕教授的倡导下，2006年首届“NCCN非 小细胞肺癌&乳腺癌临床实践指南中外共识会 议”在北京召开。在充分探讨的基础上，中国 专家与NCCN专家共同制订了《NCCN乳腺癌 临床实践指南（中国版）》和《NCCN非小细 胞肺癌临床实践指南（中国版）》。这两份中 国版指南的发布得到了广大肿瘤医生的认可， 他们纷纷表示希望看到更多NCCN指南中国版。
美国癌症联合委员会(AJCC) 乳腺癌TNM分期
区域淋巴结（N）
临床 Nx 区域淋巴结无法评估（例如曾经切除） N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动 N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或 缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发 现*有同侧内乳淋巴结转移
美国癌症联合委员会(AJCC) 乳腺癌TNM分期
临床分期
0期 Tis N0 M0 Ⅰ期 T1 N0 M0 ⅡA期 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 ⅡB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 NCCN-乳腺癌.pdf ⅢA期 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 ⅢB期 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 ⅢC期 任何TN3 M0 Ⅳ期 任何T任何N M1
浸润性乳腺癌
临床分期为Ⅰ、ⅡA、ⅡB、或ⅢA（仅T3，N1， M0 ）期的检查
检查 乳腺影像学检查备选项目： 可以考虑乳腺MRI检查 备选检查项目，或根据Ⅰ期（仅当有证状或其他用于分 的检查结果异常时）ⅡA期、ⅡB期和ⅢA期仅 （T3N1M0）的相关症状选用： 以下情况应考虑骨扫描 ①骨痛症状（2A类）；②碱性磷酸酶升高（2A类） ； ③ T3N1M0 （2B类） 先行腹部B超检查，疑有脏器转移时，再进行CT或MRI 检查※ 胸部影像学检查（如出现肺部症状）
美国癌症联合委员会(AJCC) 乳腺癌TNM分期
原发肿瘤(T)
T1 肿瘤最大直径≤2cm T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1cm T1a 肿瘤最大直径＞ 0.1cm ,但≤0.5cm T1b 肿瘤最大直径＞ 0.5cm ,但≤1cm T1c 肿瘤最大直径＞ 1cm , 但≤2cm T2 肿瘤最大直径＞ 2cm ,但≤5cm T3 肿瘤最大直径＞ 5cm T4 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁（a）或皮肤（b） T4a 侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 患侧乳腺皮肤水肿（包括桔皮样变），溃破，或卫星结节 T4c T4a 与T4b并存 T4d 炎性乳腺癌
指南更新概要
BINV-M：对HER-2过表达的复发或转 移性乳腺癌，卡培他滨联合拉帕替尼被 作为推荐化疗方案。根据FDA的批准和 最近研究资料，在转移性乳腺癌的其他 有效方案中增加了“伊沙匹隆(2A类)+卡 培他滨(2B类)”项。 PHYLL—1：进一步明确分叶性肿瘤包 括“良性、边界性和恶性”肿瘤。 IBC-1:NCCN乳腺癌指南新增炎性乳腺 癌的诊治流程。
BINV-18、BINV-19：由于中国临床研 究开展不普遍，ER和PR阴性、或虽ER 和／或PR阳性但内分泌治疗耐药的患者， 如仅有骨或软组织转移或无症状的内脏 转移，建议考虑严格遵循GCP原则试用 一次内分泌治疗。
美国癌症联合委员会(AJCC) 乳腺癌TNM分期
原发肿瘤(T)
原发肿瘤(T)的分期定义，不管是临床还是病理都是一 样的。如果肿瘤的大小是由体检得到的，可用Tl、T2 或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺x线拍片 或病理学测量得到的，那么可用到Tl的亚分类。肿瘤 大小应精确到0.lcm。 Tx 原发肿瘤无法评估 T0 没有原发肿瘤证据 Tis 原位癌 Tis(DCIS) 导管原位癌 Tis(LCIS) 小叶原位癌 Tis(Paget's) 乳头Paget's病 不伴有肿块 注：伴有肿块的Paget's病按肿瘤大小分类
N2a N2b
同侧腋窝淋巴结转移，相互融合或与其它组织固定 仅临床上发现*同侧腋窝淋巴结转移，而无腋窝淋 巴结转移的临床证据
美国癌症联合委员会(AJCC) 乳腺癌TNM分期
区域淋巴结（N）
临床 N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋 窝淋巴结转移；或有临床上发现*同侧内乳淋 巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或 同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳 淋巴结转移
孙燕 院士
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孙燕 院士
NCCN对证据和共识的分类
本指南中标注“※”处为中国专家根据国内实际情况进行 明显改动或补充之处，内容有别于英文版，参考时请注意。
指南更新概要
原版乳腺癌指南2008年第二版与2007年第二版相比， 主要更新内容有： DCIS—l：DCIS(导管原位癌)的初始治疗目前有3种选 择：不进行腋窝淋巴结清扫的保乳手术+全乳放疗(1 类)、全乳切除±前哨淋巴结活检±乳房重建(2A类)、 不进行腋窝淋巴结清扫且不进行放疗的保乳手术(2B 类) 。 BINV-1：将I、IIA、IIB或IIIA(仅T3，N1，MO)期患 者的检查项目重新进行了组织，分为所有患者都需要 进行的检查项目和备选检查项目。 BINV-3：1--3个腋窝淋巴结阳性的I、IIA、IIB或 IIIA(仅T3，NI，MO)期患者的局部治疗方面，全乳切 除术后的建议从“考虑放疗”变为“强烈考虑放疗”。
2008中国版与2007中国版相比 主要更新内容包括：
☆BINV-J：增加对化疗方案选择的脚 注。 ☆：所有目前国内未上市新药均在药名 后注明。 BINV-17：ER和／或PR阳性的复发或 IV期乳腺癌患者,对患者是否接受过内分 泌治疗不再设“1年以内”的限制。
2008中国版与2007中国版相比 主要更新内容包括：
浸润性乳腺癌
无保乳意向
同Ⅰ期Ⅱ期乳腺癌的局部治疗
浸润性乳腺癌
浸润性乳腺癌
注：1.腋窝分期包括前哨淋巴结活检（3类）或Ⅰ/Ⅱ级切除
浸润性乳腺癌
浸润性乳腺癌
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注：2.HER-2过表达患者应考虑采用含曲妥珠单抗的的新辅助化疗。
非浸润性乳腺癌
非浸润性乳腺癌
降低风险措施 小叶原位癌 监测/随访
注：5。一些5-羟色胺再摄取抑制剂会减少4-羟-去甲基他莫昔芬（他莫昔芬的一种 活性代谢物）的形成。但是，西酞普兰和文拉法辛对他莫昔芬的代谢影响极小。 这些观察结果的临床意义尚不明确。
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
诊断 检查
非浸润性乳腺癌
指南更新概要
BINV-13：局部晚期浸润性癌患者的检查部分， 题目加注为“非炎性乳腺癌”，对检查项目 重新进行了组织，分为所有患者都需要进行 的检查项目和备选检查项目。 BINV-14：题目加注“非炎性乳腺癌”以说明 这些建议仅适用于非炎性乳腺癌的局部晚期 浸润性癌患者。“外科腋窝分期”改为 “Ⅰ/Ⅱ级腋窝清扫”：对内乳淋巴结放疗的 建议扩展为“内乳淋巴结受累者应同时做内 乳区放疗，即使无临床受累证据，也可考虑 内乳区放疗(3类)”。
前 言
2007年NCCN与中国专家再度合作，除 更新《NCCN乳腺癌临床实践指南（中 国版）》和《NCCN非小细胞肺癌临床 实践指南（中国版）》之外，还首次修 订了NCCN非霍奇金淋巴瘤、胃癌、结 肠癌指南的中国版。
前 言
NCCN指南中国版的发布是中国肿瘤 界的一大盛事。为此，NCCN的亚太 代表EMD公司隆重推出了NCCN网站， 以方便中国肿瘤医生免费获得NCCN 中国版指南，并直接聆听中国专家的 解读。使更多的肿瘤患者获得最佳的 诊治和服务。
浸润性乳腺癌
临床分期为Ⅰ、ⅡA、ⅡB、或ⅢA（仅T3，N1， M0 ）期的检查 临床分期 检查 Ⅰ期 T1，N0，M0 基本检查项目包括： •病史和体检 ⅡA期 T0，N1，M0 •全血细胞计数（包括血小板计数） T1，N1，M0 •肝功能检查和碱性磷酸酶检测 T2，N0，M0 •双侧乳腺钼靶X线摄片，乳腺及相 ⅡB期 T2，N1，M0 应 引流区域超声检查 T3，N0，M0 •病理检查 •明确肿瘤ER、PR和HER-2状况 ⅢA期 T3，N1，M0
指南更新概要
BINV-6：对激素受体阳性、HER-2低表达、原 发肿瘤大小0.6~1.0cm且中低分化或伴不良预 后因素、或原发肿瘤>1.0cm者，全身辅助治疗 路径中增加了21基因RT-PCR检测(2B类)作为 指导化疗的工具。 BINV-9：对病理类型为管状癌或粘液癌、激 素受体阳性、淋巴结阳性的患者，全身辅助治 疗建议从“辅助内分泌治疗+辅助化疗”改为 “辅助内分泌治疗±辅助化疗”。对病理类型 为管状癌或粘液癌、激素受体阳性、淋巴结阴 性且肿瘤≥l.0cm的患者，去除了使用或考虑 “辅助化疗”。
指南更新概要
BINV-16~BINV-20：对复发／IV期患者的治疗 建议按是否存在骨转移进行分层，再按照激素 受体与HER-2状态进一步分层。 BLNW-G：“全乳切除术后乳房重建的原则” 为新增内容。 BLNV-H：“放疗原则”为新增内容。 BINV-I：在内分泌治疗全部建议中，不再列出 单个芳香化酶抑制剂的名字，统称“芳香化酶 抑制剂”。 BLNV-J：在辅助化疗指南中加入TC方案(多西 他赛/环磷酰胺)。
乳腺癌临床实践指南 （2008中国版）
前 言
NCCN是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性 学术联盟，其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指 南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已 成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南， 在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。由 于存在患者特点、医疗水平与体制等方面的差异， 在中国直接应用该指南仍存在一定困难。鉴于此， NCCN与中国肿瘤专家进行了密切的合作，着手 制订符合中国人群的NCCN指南中国版。
2008中国版与2007中国版相比 主要更新内容包括：
基本接受英文版的修订．如 乳腺癌放疗原则 乳房重建原则 2l基因RT-PCR检测 炎性乳腺癌
2008中国版与2007中国版相比 主要更新内容包括：
以下几处根据中国具体情况进行修订： ☆BINV-6：21基因RT-PCR检测仅作为可 选检测手段，不作为推荐，增加脚注说 明中专家组意见。 ☆BINV-Ⅰ：仍保持使用具体药名，不更 改为“芳香化酶抑制剂”：增加芳香化 酶抑制剂禁忌证的脚注说明。
导管原位癌
主要治疗
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
导管原位癌术后治疗
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
监测/随访
导管原位癌切缘状况
关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在 很大的分歧，分歧的产生有以下几个原因： 疾病存在异质性、难以区分增生的不同状况、 切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原位 癌预后因素的前瞻性资料。专家普遍认为，大 于10mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大， 而且可能影响美观：对于范围lmm-10mm之间的 切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低；小于 lmm的切缘被认为不足够，但是对于位于乳腺纤 维—腺分界部位(如靠近胸壁或皮肤)的肿瘤，手 术切缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但 可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射(2B 类) 。
浸润性乳腺癌
临床分期为Ⅰ、ⅡA、ⅡB、或ⅢA（仅T3， N1，M0 ）期的局部治疗
浸润性乳腺癌
临床分期为Ⅰ、ⅡA、ⅡB、或ⅢA（仅T3， N1，M0 ）期的局部治疗
浸润性乳腺癌
见组织学类型良好的乳 腺癌全身辅助治疗
浸润性乳腺癌
浸润性乳腺癌
浸润性乳腺癌
浸润性乳腺癌
浸润性乳腺癌
浸润性乳腺癌
N3a N3b N3c
同侧锁骨下淋巴结转移 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 同侧锁骨上淋巴结转移 *“临床上发现”的定义为：影像学检查（淋巴结 闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异 常
美国癌症联合委员会(AJCC) 乳腺癌TNM分期
远处转移（M） Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移