附着体

•随着科学技术的发展，人们的生活方式得到了不断改进，爱美的愿望日益加强，将美武装到牙齿以成为一种时尚。

口腔修复学不断引进新技术、新工艺，制作义齿从粗加工到细加工，使义齿更加小巧精致，外形逼真，功能接近与天然牙。

•口腔修复学发展史上的一个重要里程碑是精密附着体的发明创造。

早在1841年附着体已用于临床，其良好的固位及美学效果被医生和患者接受；
•1905年，Herman和Chayes发展了的冠内附着体，随着材料学、工艺加工学的快速发展，不断推动附着体制作工艺的改革，使附着体的结构和精度得到提高。

如今已形成了十余个种类，几十个品牌的附着体，为义齿的固位提供了有效的方法。

•精密附着体在我国临床应用起步较晚，国内最早文献是北医的冯海兰1995年报道的，国内还没有广泛应用，同时比较遗憾的是还没有形成自己的名牌附着体。

•以附着体作固位体在临床上，可适用于各种类型的牙列缺损、牙列缺失和颌面部缺损的修复治疗。

由于附着体的种类很多，而且各类附着体的固位原理有所不同，为临床口腔修复提供了更广的设计选择面，从而提高了修复效果。

一、附着体的特点
•（一）固位和稳定
•采用附着体作为可摘义齿的固位体与采用卡环固位体的固位原理不同。

后者主要利用固位体卡环臂进入天然牙倒凹区，在义齿脱位时二者之间产生摩擦力来达到固位效果；而前者根据各附着体的阴性和阳性结构的不同结合形式形成固位力，其固位效果明显优于卡环固位体。

•如利用机械嵌合作用形成固位力的栓体栓道式附着体、帽环附着体、杆式附着体等，都通过阴阳性结构的吻合、金属弹性、衬垫材料的弹性形成可靠的摩擦力；
•利用锁结作用形成固位力的插锁式附着体，通过阴阳性结构锁定形成固位力；
•利用弹簧珠嵌合作用形成固位力的弹性珠球式附着体，使珠球通过弹力嵌入凹槽获得固位力；利用磁引力作用的磁性附着体，
•通过衔铁与永磁体之间吸引力获得固位力。

（二）美观效果
•附着体一般安置于基牙的近中或远中部位，有些安置于基牙牙根面上，在义齿修复牙列缺损、牙列缺失后，从唇颊面观无固位体金属暴露，能达到患者对美观的要求，避免卡环固位体金属暴露而影响美观效果。

在前牙区基牙有牙冠变色、龋患、扭转等的病例，通过附着体的设置能改变基牙牙冠的形态和色泽，使基牙牙冠形态和色泽与缺牙区人工牙协调，达到自然美观的效果。

（三）咀嚼效能
•以附着体为固位体的修复体，在修复牙列缺损或牙列缺失后，修复体能取得较好支持、稳定和固位效果。

因此在行使咀嚼功能时能恢复患者的咀嚼效率，特别在咀嚼黏性食物时不会因食物的黏性作用使义齿脱位。

（四）基牙保存
•在设计附着体义齿时，都需考虑基牙的保存，以维持修复后的远期效果。

考虑到如何在修复体修复缺失牙后，基牙既能承受部分通过人工牙传递的合力，又不会因承受过大的力而导致牙周组织创伤。

•因此在部分类型的牙列缺损修复设计中，通过双基牙和多基牙的共同支持以减少基牙所受的侧向力，使合力尽可能沿牙长轴方向传递。

•在根面附着体的设置时，去除临床牙冠，也能使合力沿牙根长轴方向传递。

这些措施对基牙支持组织的健康非常有利。

（五）制作工艺
•虽然附着体的类型不同，在义齿制作中的工艺流程也有所不同，但附着体义齿制作中有其共性，即要求制作精度高；
•附着体使用材料要求较高，有些还需专用器械、材料和设备，如附着体安置转移杆、附着体金属粘接剂、专用研磨车针或平行研磨仪等。

•有些附着体阴性与阳性结构均为金属成品的精密附着体，附着体的部分部件与支架需通过专用金属粘接剂将二者粘接成整体。

•因此义齿的制作工艺要求高，制作周期略长，所需费用也较卡环固位体义齿高。

（六）应用范围
•各类附着体安置的部位、附着体的结构和固位原理不同，在附着体义齿设计中有更多的选择性，同时也扩大了临床的应用面。

•如固定-活动联合修复中，采用附着体固位可增加义齿的稳定性和固位力，减小义齿支持组织的受力，有利于组织健康，又可达到自然牙列美观要求；
•在多单位的固定义齿修复中，可以通过附着体形成应力中断、减轻较弱基牙的负荷。

在固定义齿无法取得共同就位道时，通过附着体可以获得共同就位道；
•在覆盖义齿中附着体可为义齿，特别是下颌义齿，提供良好的固位，同时有利于保存牙槽骨。

二、附着体分类
•临床使用的附着体类型很多，附着体都有其品牌名称，为了在临床选择附着体、设计附着体义齿修复方案、讨论和阅读文献资料既方便又有科学性和规律性，因此对附着体提出了不同分类方法。

1．机械式附着体
•该类附着体中各个附着体的固位原理有所不同，又可将其分为以下几种。

•（1）摩擦式附着体：此类附着体阴性结构和阳性结构结合时产生摩擦力，如栓体栓道式附着体属于此类附着体。

有些栓体栓道式附着体阳性结构中带有弹性弹簧珠，起到自锁辅助固位作用，如Schatzmann附着体
•（2）定位锁式附着体：此类附着体阴性和阳性结构结合时，附着体颊舌向通过定位销固定作用形成固位力。

附着体阴性与阳性结构分离前，必须沿颊舌向解除销的定位，才能使附着体阴阳结构分开。

如SJ-1型插销式附着体•（3）球铰链式附着体：此类附着体有自锁作用，附着体阳性结构呈球状，附着体阴性与阳性结构结合时，靠附着体阴性结构的金属弹力回复锁扣阳性结构，并产生摩擦形成固位力，如Dalbo式附着体
三、附着体义齿的组成
•1．附着体附着体义齿修复设计中，附着体起到固位与支持作用。

如附着体一部分结构与基牙的牙冠连接形成整体，并与桥体支架或基托处附着体另一部分结构密切结合，患者通过附着体的连接可将修复体的可摘部分自行摘戴。

此外，栓道式附着体可以作为固定义齿连接体的一种类型，解决无法取得共同就位道的固定义齿修复。

• 2．桥体是修复缺失牙的形态和功能的部分。

类似于固定义齿结构的桥体，附着体义齿中附着体的一部分结构与桥体形成整体，并与基牙上的另一部分附着体结构连接，形成可摘式桥体结构的附着体义齿或固定义齿。

•3．人工牙用于修复缺牙区的天然牙，恢复其形态与功能。

人工牙根据设计可采用树脂牙（成品牙），也可采用金属树脂牙或金属烤瓷牙。

•4．基托附着体义齿的基托类似于可摘局部义齿基托，起到固位、传递和分散力、连接义齿其他部分的作用。

基托种类与可摘局部义齿相同，根据修复体设计要求，可选用金属基托或塑料基托。

如选用塑料基托时，基托内必须设计金属支架，使附着体与修复体之间有良好结合力并增加基托强度。

•5．连接体是指附着体义齿中的大连接体，主要有腭板、腭杆、舌板和舌杆等，在义齿中起分散合力，加强义齿强度，以及连接附着体义齿其他部分的作用。

一、附着体义齿修复治疗步骤（一）修复前检查
•采用附着体义齿修复牙列缺损或牙列缺失前，应充分了解患者对修复治疗的具体要求、对修复效果期望值等。

医师需对义齿修复后的预期效果进行解
释，在患者与医生之间达成共识后，对口腔硬软组织做进一步检查，以便分析病情，选择合适的附着体类型，制定治疗方案。

•临床检查在一般初诊检查的基础上还应重点检查以下内容：
•1．牙列缺损状况缺牙的数目、位置、缺牙区牙槽骨状况及缺牙区的合龈距离。

•2．基牙基牙牙体组织有无龋病、是否活髓牙、基牙有无松动、龈缘炎或牙周炎症。

通过X线片了解牙周组织健康状况，有无牙周炎、根尖部炎症等；如遇死髓牙时，检查是否已作根管充填治疗及充填治疗疗效等。

•3．缺牙区黏膜有无炎症或黏膜组织病变，牙槽嵴顶有无活动性软组织，缺牙区牙槽骨的骨质致密度和牙槽骨的形态。

•4．咬合上下牙列的覆合覆盖度、正中咬合、前伸咬合及侧向咬合时，有无早接触以及合干扰等。

•5．余留牙牙列中余留牙的数目、位置、是否倾斜以及倾斜程度、是否伸长、松动度和牙周损伤等。

•（二）修复前准备
•1．医患之间沟通经检查后确认可采用附着体义齿修复的病例，在修复治疗前应向患者说明修复治疗情况。

如修复体的设计方案、附着体的类型、附着体与基牙的连接方式、所选用的附着体价格以及义齿初戴后的牙列状况等，以便制定的治疗方案得到患者认可，并在修复治疗中、修复治疗后给予理解和配合。

•2．口腔内准备
•（1）基牙准备：基牙如有龋坏，必须将龋坏去净并作修复；龋坏面积大时，视牙髓健康情况决定保留活髓治疗或作根管治疗。

•（2）余留牙准备：余留牙如有轻度牙周炎或龈缘炎时，用龈上洁治术去除菌斑、软垢、牙石等，以便保持牙周组织健康。

•口腔内的其他准备，与可摘局部义齿和固定义齿的要求相同。

（三）基牙预备
•1．冠内附着体安置在冠内的附着体基牙牙体预备量，视冠内附着体的类型而定。

如栓道式附着体，基牙部位的牙体预备量需多些，
使其有放置附着体阴性结构的空间。

•2．冠外附着体安置在冠外的附着体基牙牙体预备量与全冠相似，金属全冠牙体预备量略少于烤瓷全冠。

•3．根面附着体安置在根面的附着体牙体预备分两个步骤。

–第一步，根管桩的牙体预备同桩核相同，约为根长的2/3~3/4，根尖部保留3~5mm的充填材料，桩直径为根径的1/3。

–第二步，靠近牙颈部的根面牙体预备量视选用的根面附着体类型而定，一般将基牙的根面预备成平面或凹面，并与龈缘平齐；使
其有安放附着体的足够空间，而且不影响义齿的强度。

（四）附着体义齿的制作
•1．附着体与义齿支架的连接
•（1）成品精密附着体：即附着体的阴性和阳性部分均为金属成品件。

此类附着体与基牙金属冠或金属基底层的连接部分，通过金属材料包裹固定将其连接成整体；另一部分与可摘义齿支架，通过金属粘接材料或与支架蜡型整铸形成物理结合。

•（2）半成品精密附着体：即附着体的一部分为树脂预成品件，它需同基牙的金属基底层或金属冠蜡型连接，通过铸造形成整体金属件，附着体另一部分可通过多种连接方式与可摘义齿支架连接。

•（3）自制精密附着体：即附着体的阴性和阳性结构部分，通过研磨仪对附着体蜡型形态进行修整研磨形成雏形，然后再对铸造后的铸件作研磨修整，完成附着体部件制作；其附着体与基牙基底冠或金属全冠连接部分成为一个整体。

•（4）根面附着体：根面附着体的阴性或阳性结构与根管桩的蜡型连接整铸完成，而附着体的另一部分结构一般通过树脂与义齿的基托连接。

（四）附着体义齿的制作•2．附着体与义齿的共同就位道由于附着体的精密度对义齿共同就位道要求很高，为达到义齿在口腔内摘戴自如，同时保持修复体中附着体阴阳性结构之间的密合度，附着体义齿制作过程必须在平行研磨仪上进行，使完成后的可摘义齿中附着体结构，能与固定在基牙上的附着体结构吻合，义齿摘戴顺利。

•附着体义齿的其他制作步骤与方法与固定义齿以及可摘局部义齿相同。

（五）初戴与随访
•1．初戴附着体义齿的初戴有其特点，一般冠外附着体义齿和冠内附着体义齿，在初戴时需将附着体义齿的两部分精确结合，再将连接附着体的基牙牙冠粘接于基牙上。

根面附着体义齿，先将连接根面附着体结构的根管桩粘接在基牙根管内，然后再将另一部分附着体结构固定于义齿基托的组织面内。

•附着体义齿初戴时必须注意的问题：
•（1）附着体义齿初戴时不能对基牙产生扭力，以免对基牙造成创伤。

•（2）附着体义齿初戴时附着体阴性和阳性结构必须吻合，以达到原修复设计要求。

如附着体阴性和阳性结构之间不能吻合时，义齿会产生翘动、附着体义齿不能完全就位以及附着体固位力下降。

•（3）附着体义齿的基牙牙冠粘固前，应先对义齿作咬合调整，达到正中咬合时无早接触，前伸、侧向合运动时无障碍，然后再作牙冠粘固。

•（4）附着体义齿在作牙冠粘固时，注意粘接剂不能渗入附着体周围或附着体阴性与阳性结构之间，以免粘接剂固化后义齿无法摘下。

•（5）附着体义齿牙冠粘固后，立即去除多余粘固材料，嘱患者2小时内不宜取下附着体义齿的可摘义齿部分。

•（6）附着体义齿初戴前，应向患者作义齿摘戴示范，以便在粘固后能取下可摘义齿部分。

2．随访
•附着体义齿初戴后，随访时应注意的问题：•（1）患者能否自如的摘戴附着体义齿，如不能够顺利摘戴义齿时，仍需再作示教，使患者能方便摘戴义齿。

•（2）义齿清洁方法是否掌握，注意检查附着体周围的清洁问题，应教会患者清洁方法。

•（3）检查义齿咬合状况，需要时作进一步调Zaozi001。

•（4）嘱患者定期随访，一般为6个月一次。

•附着体义齿的其他随访要求及出现问题的处理，与固定义齿和可摘局部义齿相同。

（一）冠内附着体
•冠内附着体的固位力主要靠栓体与栓道间的摩擦力所产生，而某些品牌的冠内附着体为增加固位效果，在原栓体栓道的结构中设计了辅助固位装置。

•1．影响冠内附着体固位与稳定的有关因素
•（1）附着体阴阳结构的接触面积：附着体阴性与阳性结构之间的接触面积与固位力成正比。

接触面积大其摩擦力增大，固位力增加；相反接触面积小，其摩擦力减少固位力下降。

•（2）附着体阴性与阳性结构之间的密合程度：附着体阴性与阳性结构之间的接触密合程度与固位力成正比。

两部分结构之间密合度越高，其摩擦力越大，固位力增加；（3）附着体阴性结构的轴壁垂直度：自制附着体阴性结构即栓道的轴壁形态对固位力有一定影响。

栓道的各轴壁之间相互平行，此时与栓体之间能形成良好摩擦力，使固位力增加；若栓道各轴壁形成锥形，即栓道底（近牙冠颈部）至栓道顶（近牙冠合面）形成外展度时栓道栓体之间摩擦力下降、固位力下降，外展度越大，固位力降低越多。

•（4）附着体使用时间：栓道栓体式冠内附着体随着义齿的使用时间增加，附着体阴性与阳性结构的反复摩擦，会形成金属磨损，附着体两部分结构的接触密合度下降，义齿的固位力会随着下降。

因此有些冠内附着体在栓道中采用辅助固位结构，如橡胶垫圈、弹簧珠等控制固位力；随义齿的使用时间增加，橡胶老化、弹簧疲劳等造成固位力降低时，只需置换辅助结构和调整弹簧力度等就可恢复原有固位力。

3．应用冠外附着体义齿的设计与制
作要点
•（1）游离端缺失的可摘义齿设计中采用冠外附着体作固位体时，应该考虑到游离端缺失义齿在行使功能时，黏膜的被动压缩会引起义齿翘动，引起基牙创伤，因此游离端缺失应采用联合双基牙或多基牙，以及采用功能性印模，以加强支持作用。

•（2）游离端可摘义齿设计采用冠外附着体作固位体时，应选择弹性连接冠外附着体，以减轻基牙的负荷，增加缺牙区牙槽嵴的负荷，有利于维持基牙健康和修复后远期效果。

•（3）在多基牙固定义齿修复中，因各基牙的倾斜度不同，无法取得共同就位道时，即在固定义齿的一端设计冠外附着体作义齿的连接体，以求得共同就位道，此时应选择刚性连接冠外附着体。

（二）附着体固位的可摘义齿
•1．Kennedy Ⅰ、Ⅱ类缺损修复牙列末端游离缺损，义齿行使咀嚼功能时，游离端受力黏膜被压缩，基牙易受到扭力，造成基牙牙周组织创伤。

因此在采用附着体作可摘义齿的固位体时，在选择附着体时需注意以下问题。

•（1）缺失牙数目
–单侧下颌磨牙缺失时，附着体义齿设计必须连接到对侧，使义齿得到平面固位，防止义齿翘动。

–双侧游离末端缺损时，必须考虑到义齿的支持力，在采用附着体固位时，还需考虑合力分布，可选用弹性连接附着体，在义齿受力时减少对基牙的负荷。

•（2）基牙的承受力：KennedyⅠ、Ⅱ类缺损设计中，考虑到在义齿受力时会对缺牙区邻近基牙产生扭力，因此缺牙数目多或基牙承受合力的能力略低时，可选用弹性连接附着体，以减轻基牙的受力，同时应选择两个以上的牙齿，用联冠形式作联合基牙，以加强基牙的支持力，降低对基牙所产生的扭力。

（二）附着体固位的可摘义齿•2．Kennedy Ⅲ类缺损修复附着体的选择面较广，由于缺牙区两端都有基牙支持，一般可选用刚性连接的冠内和冠外附着体，使缺牙区的受力能传递至基牙。

如单侧缺牙区少时，还可作单侧设计。

如缺牙区范围大时，需双侧设计，以达到平面固位。

•在Kennedy Ⅲ类缺损中两侧后牙均有缺失时，选择两个附着体已能达到良好固位，一般在缺牙区近中基牙处设计安置附着体，在缺牙区远中端可放置合支托，以达到支持即可。

•3．Kennedy Ⅳ类缺损修复前牙缺损修复中也可采用附着体为固位体的义齿，附着体一般均为前牙冠内或冠外附着体，此类附着体体积小，但固位效果较好，义齿外形同固定义齿相似，但能自行摘戴。